(格式4)法律援助申请人经济状况证明表

法律援助文书格式四法律援助申请人经济状况证明表申请人：工作单位：身份证号：住所地（经常居住地）：申请人及共同生活的家庭成员月收入状况姓名关系工资性收入（元）生产经营性收入（元）其他收入（元）合计（元）本人总计家庭人均收入（元）资产状况房产：□无□有套，平方米汽车（经营性运输工具除外)：□无□有现金、存款、有价证券等资产：元重大支出申请人或者出证单位（公章）法定代理人（签字）：联系电话：年月日年月日注：1.根据《上海市法律援助若干规定》第六条第四款的规定，经济困难证明的出证单位是指法律援助申请人户籍所在地或者居住地的街道办事处、乡镇人民政府。2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。