分诊技巧

分诊的技巧唐书蓉1专业的价值观专业的素质沟通协调能力234分诊的技巧建立并遵循分诊程序分诊的技巧分诊的定义、目的分诊的作用分诊的程序成批伤的分诊急诊分诊存在的问题急诊分诊的方法常见急症的分诊要点分诊的定义、目的定义：预检护士根据病人的病情、临床表现、初步检查和化验对病人进行的就诊指导。目的：为了对每一位病人做出简单快速的评估，了解病人的医疗需求，决定病人就诊的紧急程度，使病人在恰当的时机、恰当的治疗区进行恰当的治疗与护理。分诊的作用病人的登记治疗作用建立公共关系统计数据分析数据分诊的程序应用护理程序进行分诊S（subjectivedate)评估主观信息、收集资料O（oubjectivedate)评估客观信息A（analysis)整理分析，据病情决定优先等级P（planning)&I(implementation)计划与实施必要的检查与护理措施E(evaluation)为分诊准确性的评价分析、判断病情严重程度计划与实施评价记录分诊的程序护理评估护理评估：是收集病人主观与客观信息的过程，对以下事宜做出判断13432护理评估52376护理评估初步评估（ABCs程序)A.气道情况（airway)B.呼吸情况（breathing)C.循环情况(circulation)发现任何ABCs问题，病情危急，立即送入抢救区护理评估D:神经系统状况-意识水平（disability)可以用Glasgow评分意识水平E:暴露和环境控制（environmentcontrol)皮肤黏膜色泽，创伤的部位及程度，中毒后是否迅速脱离原环境等。护理评估进行初步评估，暂无危及生命情况存在，需要进一步评估：一、创伤评估顺序询问病史和损伤机制——头面部评估——颈部评估——胸部评估——腹部评估——骨盆评估——四肢评估护理评估非创伤性评估：接诊——护理体检即用护理观察的方法(看、问、闻、触）来分析主诉、现病史、症状体征，了解疼痛及不适的性质、部位、程度、病程、持续时间等。以上评估1-2分钟分析、判断病情严重程度根据病人病情的严重程度一般分为四级：Ⅰ级急危症：生命体征不稳定，如不及时抢救，危及生命。Ⅱ级急重症：有潜在生命危险，病情随时可能发生变化，需要紧急处理及严密观察。分析、判断病情严重程度Ⅲ级急症病人：病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。Ⅳ级非急症病人：是指病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源的病人。分析、判断病情严重程度急诊预检分诊处红区ⅠⅡ级黄区Ⅲ级绿区Ⅳ级计划与实施：根据病情严重程度、按照急诊科分诊预案，计划并实施必要的检查与护理措施，选择、护送到合适的治疗区，选择并通知合适的医生为病人治疗。评价：一、对已就诊的病人评价并判断分诊的准确性；二、等待就诊病人病情即时的评价，随时判断病情变化，更改就诊次序。记录：分诊所获得的信息、实施里措施的等。成批伤的分诊定义：同一致伤因素导致3人或3人以上同时受伤或中毒称为成批伤。1、检伤包括初步评估气道、呼吸、循环、出血情况。进一步评估意识、颈椎损伤、有无开放性伤口、骨折、烧伤等；2、给予简便而迅速的措施稳定病情；3、病情严重程度分级；成批伤的分诊4、分配治疗区：急诊科内区域相对分区，院内可分流至手术室、ICU、各专科病房；5、对无法识别身份的、如无名氏、昏迷者，编号标识并及时联系家属；6、通知有关部门或领导；7、医生护士互相交流、协调抢救；8、向家属告知伤员救治情况。病人就诊120送至自行就诊与120人员交接、急救、初级评估对病情评估、分级Ⅰ级急危症Ⅱ级急重症Ⅲ级普通急诊送入抢救区通知抢救区域医护人员进入抢救程序补充登记送入重症治疗区补充登记登记进入非重症治疗区通知医生护士安排就诊，巡视、动态评估检查、会诊、诊断、处置入院入ICU急诊留观转院出院通知医生护士处置分诊流程图急诊分诊存在的问题节假日问题较集中低年资护士失误较多对病情分级不明确老年、农村患者问诊难环境、人员问题望神色、瞳孔、皮肤、口唇、分泌物等闻闻听声音、嗅气味问切病人病史、自觉症状、既往健康状况和家族史急诊分诊的方法分脉诊和按诊急诊分诊的方法Glasgow评分法睁眼反应语言反应运动反应急诊分诊的方法总分13-15分为轻度颅脑损伤9-12分为中型3-8为重型。记分越低，预后越差。常见危重病情判断生命体征意识障碍及精神症状休克四肢冷、虚汗、呼吸急促、心率快、少尿、血压下降、脉压差缩小抽搐常见有脑血管病、癫痫、肺心病、颅内感染、中暑、肝性脑病、低血糖等腹胀肠麻痹、胰腺炎、腹膜炎、宫外孕等常见危重病情判断脑干征兆表现为眩晕，多数为老年人，脑干或小脑梗死可引起呼吸骤停。烦躁不安与呻吟不息呼吸异常1、喉头水肿吸气性呼吸困难、三凹征2、端坐呼吸急性左心衰、哮喘、气胸3、深大呼吸常见于酸中毒常见危重病情判断4、呼吸机麻痹所致呼吸困难：可无呼吸急促，而是主诉气憋。可见吉兰-巴雷综合征。5、易引起急性肺损伤及ARDS的几种疾病1）肺炎2）急性胰腺炎3）严重的腹腔感染常见急症的分诊要点胸痛的分诊要点1、危急指征：凡患者表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常；2、起病急骤，持续性胸痛提示：胸腔脏器破裂如主动脉夹层、气胸、纵膈气肿、食管破裂等；3、胸痛伴有血流动力学改变则提示致命性胸痛，如心脏填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉破裂等；常见急症的分诊要点4、胸痛伴腰背部疼痛，见于腹腔脏器及主动脉夹层动脉瘤；5、胸痛伴吞咽困难，考虑食管、纵膈及心包疾病；6、首次发病，应考虑急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、食管破裂。常见急症的分诊要点腹痛的分诊要点1、突发剧痛伴病情恶化，提示空腔脏器穿孔、破裂和血管意外；2、突发剧痛，如胆绞痛、肾绞痛；3、痛逐渐加剧，如腹腔感染、腹膜炎、阑尾炎等；4、突发持续痛，多为腹腔内实质性脏器炎症、脓肿破裂等；常见急症的分诊要点5、阵发性疼痛为空腔脏器痉挛导致，如肠绞痛；6、持续性疼痛阵发性加重，常见于急性胰腺炎7、钻顶样痛阵发性发作，辗转不安见于胆道蛔虫症；8、间歇性痉挛性疼痛或突发加重，如胃肠炎根据腹痛的位置分诊右上腹痛，常见于肝胆疾病，也见于右膈胸膜炎、右肋神经痛、急性心梗、急性右心衰。中上腹及脐部痛，常见于胃、十二指肠的各种病变，急性胰腺炎，急性出血性坏死性肠炎、主动脉夹层，也可见于急性心梗。根据腹痛的位置分诊左上腹痛，可见于脾脏各种病变（脾破裂、脾梗死）、左肋间神经痛；腰部（侧腹部）痛，肾、输尿管的各种病变；右下腹痛，常见于急性盆腔炎、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，右侧卵巢、输卵管病变；下腹，常见于盆腔炎、异位妊娠、痛经等几种常见急腹症的临床特点一、胃、十二指肠穿孔：板状腹、X线可见膈下游离气体；二、急性胆囊炎、胆石症：饱餐油腻食物诱发，伴有恶心、呕吐发热等、莫非征阳性；三、急性胰腺炎：酗酒或暴饮暴食后诱发，淀粉酶增高；四、急性阑尾炎，右下腹麦氏点压痛几种常见急腹症的临床特点五、急性机械性肠梗阻：X线肠管内积气和液平；六、腹部闭合性损伤：有外伤史，腹穿可抽出鲜血；七、宫外孕破裂：育龄妇女、有停经史；八、肾、输尿管结石：腰痛、血尿；九、少量心梗可表现为腹痛，对于老年人、高血压患者警惕。常见急症的分诊要点颅底骨折与一般五官外伤很多颅底骨折病人意识清楚、常见眼睑青紫，鼻腔、耳道出血易被认为是五官出血，五官出血在着力点边上出血，而颅底骨折多为脑脊液，溢血斑。常见急症的分诊要点小儿破伤风与高热惊厥也需注意鉴别。可能威胁生命的疾病疼痛出血意识改变体温改变重点疾病及症状分诊的注意事项1•优先分诊的人群：儿童、老人、有残疾、有智障的病人、多次就诊者。32•需要注意的人群：有虐待或攻击倾向的病人、受酒精影响的病人。急诊分诊时还要注意和综合考虑以下一些情况急诊部门的因素：急诊工作量、人员配备、空床床位数量、分诊业务水平