震灾儿童与少年创伤处置技术与流程

震灾儿童与少年创伤处置技术与流程2008-5-22作者：王绣兰来源：台湾心理网自5.12汶川地震发生以来，全国人民的心和灾区人民紧紧连在了一起，华人心理网作为心理学类的门户网站，也在尽力为灾区人民贡献一份自己的力量，特此推出“危机干预和心理援助”专题，希望能给广大奋战在一线的医疗护理人员和心理辅导等方面的人员以心理知识方面的帮助，同时向遇难的同胞表示深切哀悼，对所有参与救灾援助的人们表示我们最崇高的敬意，你们辛苦了！-----------------------------------------------------------------东海大学社工系副教授陈宇嘉暨南大学社工系讲师王绣兰九二一地震造成中部地区许多家庭破碎，立即面临生活压力及心理重建问题，而发掘与辅导在震灾阴影下的高危险群是当务之急。对于震灾后失依儿童及少年，社会工作者必须了解其个别差异，考虑其最佳利益，依据相关法规所赋予的职责，政府也透过公权力统筹人力、物力与财力，迅速结合各项资源及提供福利服务等重建工作，以免憾事发生。本文尝试以艾里斯的理情行为治疗法为理论基础，以案例说明建立社会工作个案管理流程及创伤处置过程，给予受灾家庭补充性、支持性、替代性及整合性服务措施，以协助其走出震灾阴霾，重建家园。壹、前言九二一地震灾情惨重，罹难人数高达2,440人，失踪54人，重伤725人，房屋全倒51,962户，半倒54,332户（行政院灾后重建推动委员会，2000），其中尤以中部地区受创最为严重，许多家庭破碎，不少儿童、少年、老人、身心障碍者顿失依靠、居无定所。经电话访查县市政府辖内失依儿童及少年人数，台中县有81人、南投县有35人、台中市有7人、彰化县有2人，而其中失依儿童及少年迁移外县市者台中县有34人、南投县有18人，这些重创家庭不仅须面临未来生活压力，在心理上亦产生许多的恐惧阴影，需要数年的时间才能逐渐平复。我国儿童福利联盟曾公布对九二一震灾失依儿童的第一次访视报告，灾区一百四十五个受访家庭中，逾六成扶养人非法定优先级监护人，只有二成将失依儿童财产交付信托，而且失依儿童的心理创伤十分严重，亟待以爱抚平，有关单位应多加关怀，并彻底落实各项照顾措施（中华日报，2000）。Fox之研究亦指出那些经历到父母或手足死亡的儿童，在成人时期会有罹患情绪疾病之危险（Fox，1985；Webb，1991）。在美国COPE（CounselingOrdinaryPeopleinEmergency）是一个危机咨询计划的联合机构，也是一个针对心理紧急反应提供处理的团队，他们分别由心理师、社工师及由近四十位来自各地区、私人诊所的临床工作者所组成，其目的是为了协助经历重大灾难的劫后余生者（陈韵如译，1998）。针对危机中的儿童、少年而言，「复原情境」包括特定重要人物，孩子需要仰赖家庭成员和其它大人之支持和引导，所以对危机中孩子的衡鉴需包括个人因素与家庭资源的交互作用之分析，以及在此特殊危机情境下的社会支持网络（Webb，1991）。可见，提供相关辅助及社会支持对于儿童、少年之适应是一项重要因素。九二一地震后儿童、少年之情绪反应与适应情形值得关切，因此，本文乃探讨在震灾中儿童、少年的身心反应与需求，死亡对儿童及少年的影响、运用理情行为治疗法理论、策略与技术，建立社会工作个案管理流程，并以一个案例说明公私部门的社会工作者之创伤处置过程，如何结合相关社会资源，促使受灾民众尽速复原，走出震灾阴霾，重新面对新生活。贰、创伤的形成与阶段创伤（Trauma）之定义，依精神疾病诊断准则手册（DSM-Ⅲ-R；DSM-Ⅳ）衡鉴准则，当一个人亲身经历或目睹到一种极大的创伤，特别是威胁到生命或极重大的伤害时，往往会有极度害怕、恐惧、或无助感，倘使个人之创伤后反应持续有诊断准则之症状，且持续超过一个月以上，在精神医学诊断上称为创伤后压力症候群（PTSD：PosttraumaticStressDisorder）（陈宇嘉、蔡崇煌，2000）。这个疾患可发生在任何年龄，包括儿童期及少年期。此外，许多的灾难事件相关研究，均以压力创伤症候群（PTSD：PosttraumaticStressDisorder）心身症状，作为探讨之重点（Asarnow，1999；Green＆Korol，1991；Maj＆Starace，1989；Vernberg1996；Carr&Lewin，1995；Webb，1991；萧文，2000）。当儿童出现症状时会导致的人际关系、角色或日常生活的混乱，使儿童因此受到更大的创伤（）。由PTSD压力创伤症候群观点而言，研究结果显示儿童调适上的问题，灾后之追踪调查中儿童的行为问题持续表现达四年之久（Burke，1982），这是我们不可等闲视之的问题。依据创伤后压力症候群（PTSD）的症状标准包括（如表一）：一、灾难的再次经验，如影像、想法或知觉到的事物。二、逃避反应，指持续逃避和此次灾害有关的刺激或情境。三、高度的警觉性，指个人对环境的反应持续的处在高度警戒的状态。表一创伤后压力症候群（PTSD）症状项目灾难的再次经验（Reexperiening）逃避反应（Avoidence-response）高度的警觉性（Hyperarousal）内容1.事件反复痛苦地在梦中出现。2.行为表现出像灾难又再度发生或是感觉到回到事情发生的当时。3.从当事人的表现、谈话等线索显示心中强烈的痛苦或出现生理上的反应与此次灾难有关。1.努力逃避与创伤有关的思想感觉或谈话。2.努力逃避会勾起创伤回忆的活动、地方或人们。3.在回忆灾害的重要部份时有困难。4.对于重要活动明显地降低兴趣或减少参与5.产生疏离感或与他人疏远6.情绪、情感减少。7.对前途悲观（不期待未来的生活、婚姻、小孩、正常的寿命等）1.难以入睡或无法沉睡2.易怒或爆发愤怒3.无法集中注意力4.过度警觉。5.过度的惊吓反应心理创伤是无力感所导致的一种痛苦，根据「精神治疗概论」一书所述，心理创伤的共同要素是一种强烈的恐惧、无助、失控和毁灭威胁的感觉（杨大和译，1995）。早期仅注意灾后生命的丧失、财产的损失，在美国1974年通过天然灾害救助法案中，特别包括一节危机谘商的条文，已关注灾民的情绪、心理层面问题（中华儿童暨家庭扶助基金会，2000），自1983年加州大地震后近十年以来，心理卫生小区方面愈来愈关心儿童对于灾难的心理社会反应（Webb，1991）。在希腊地震后所进行一项研究，于地震后二周造成人们显著的心理适应影响，忧郁程度普遍地提高，而其中学生方面约有11.6%存在症状且受之干扰（Papadatos,1990）。澳洲发表地震后研究报告中，儿童于地震后之适应与心理症状之罹患率，其与多重背景、个人气质、因应方式以及暴露在灾难程度等因素有关。在灾后出现的情绪与因应困难，对儿童、少年来说，地震的巨变是更难克服的经验，因为孩子并不了解在短暂数十秒的摇动和地震后发生的灾难之关联，而大人的恐惧、焦虑和无助也会传达给孩子，使其感受到恐惧、焦虑和无助（灾后心灵重建手册，2000）。高雄市立凯旋医院等精神医疗团队亦公布全国第一份针对九二一地震鱼池乡灾区及其它灾区儿童寄读高雄市学校之灾后症候群调查报告，他们根据数月来访谈结果推估每千名震灾儿童中，约有七、八十人有自杀意念，灾后症候群普遍合并有明显精神症状，包括忧郁症、担心与亲人分离、想自杀、希望自己死掉、失眠、噩梦、惊醒等睡眠障碍、觉得人生没有希望、感觉被同侪排斥、孤独、不快乐、强烈攻击行为等（自由时报，2000），中国医药学院附设医院小区心理谘商中心针对灾区居民进行之一项灾后调查报告，根据八十八年底至八十九年一月向台中县市的老师、家长调查四千多名学童创伤后症状，睡不好或是做噩梦、惊醒者仍有五成；多达七成学童常误为发生地震，看到地震有关的画面，显得很害怕；六成七学童常常注意逃生、防护用具；六成五学童变得更黏人，不敢一个人独处；在空间狭小的组合屋里，全家挤在一起，造成更多家庭的冲突与摩擦等（联合报，2000），显示发掘与辅导在震灾阴影下的高危险群乃是刻不容缓的工作。另外，美国社会工作百科全书指出灾变管理可分为四个阶段（Webster，1995）：一、准备计划期（PreparednessPlans）：如训练、演习等；二、响应计划期（ResponsePlans）：指紧急救援、疏散、道路清除、食物与避难场所的供应、医疗协助、危机咨询与处遇等；三、重建计划期（RecoveryPlans）：如生活、小区等重建，是属于中长期灾后处理；四、预防期（Mitigation）：为了减少长期危机的各种预防性活动及方案等。旧金山综合医院「创伤处理中心」则以分三阶段的处理方法来协助灾民复原，包括先协助灾民确认安全计划、处理与整合创伤、更积极地创造意义等（陈若璋：1999）。参考上述在PTSD症状、灾变管理及创伤处置阶段，从此次九二一震灾创伤中我们发现是有一些阶段可循的，每一阶段所经历之时间各不相同，有些是立刻就经历了数个阶段，有些阶段可能经历好几小时，几天或几月，甚或有些是延宕至一、二年以上。陈宇嘉（1999）在救灾临床实务中指出五个创伤阶段：一、迷惘呆滞阶段：突发的震灾及创伤发生了，个体处在迷惘、呆滞当中，感觉迟顿。此时需要协助的是关心、陪伴、注意危机再度发生。二、震惊阶段：从迷惘中惊醒过来，充满无比之震惊、恐慌、害怕及惊慌，产生手足无措、无所适从、情绪难控。此时需要的协助为陪伴、倾诉、关心、谈话、沟通、关怀、发现因应方式及模式，避免当事人反应失当。三、失调创伤阶段：当事人从震惊中得到相当的痛苦与创伤，会产生怨天、尤人及过度自责现象。此时，需要协助的是协助他宣泄、同理、支持他的作法，告诉他们：「我愿意听您说、关心您」。并且用不同方式（卡片、电话、倾听、行动）表示，我一直会倾听您、支持您，积极的了解其伤痛，同时寻找支持系统。四、追踪解决阶段：当事人开始觉得谁可以协助我，我需要人帮忙，我撑不住了，我想改善我的状况。此时，要协助的是积极的同理、讨论、处置，并且运用助人及治疗方式，协助案主进行澄清。结构化、框架、重建，并以「统整」方法，协助自我治疗与学习、成长与发展。五、长期复健阶段：当事人处在有意愿复健阶段，并且已准备接受他人及专家之协助。此时应发展心理复健计划，开发社会资源及支持系统，并进行个案管理，分辨出高、中、低危险群，予以诊断分类，分不同专业予以治疗或处遇。换言之，社会工作者在创伤处置各阶段中应注意多倾诉是最好的处置，而不是多「教育」、「辅导」他；协助其「宣泄」创伤情绪，使其在不断的诉说中得到抒发；支持与陪伴是最佳的模式；危机诊断及危机排除；诊断中、高危险群之筛选是很重要的，并予以转介；善用当时、当地及支持系统；建立个案管理体系是必需的；多用团体方式，解决广大的需求，并善用团体动力及学习分享，促使成员得到短期治疗。因此，从不同创伤与处置阶段来协助灾民解决的各种问题及需求，对于儿童及少年面临灾难后，社会工作者更应以细腻的心思，考虑其最佳利益为原则，在「法、理、情」范围给予必要的资源辅助，使其身心正常的成长。参、儿童与少年的身心反应与处置经历过这次大灾难，孩子们不论在生理、心理或行为上，均会产生许多的反应。一般而言，这些情绪反应并不会持续很久，但目前看起来状况很好的孩子也有可能在灾难发生数周后才逐渐地表现出来。由于儿童与少年们对灾变事件（例如死亡）的想法与成人不同，因此表现出来的反应也稍异于成人（台大921灾后心理复健小组，1999）。Farberow和Garen及其它灾变服务专家发现：对于灾难学龄前儿童、小学生与青少年有一些共同的反应，有些反应会在灾难过后立即出现，但也有的是在几天、或是几星期后出现（Farberow&Garen，1995；心灵重建电子书，1999）。另有整理四个年龄层的退化性、身体的、和情绪性症状，提出处理的建议（行政院卫生署，1999）因此，鼓励幸存者参与日常活动；邀请学校教师与其它成人，提供情绪支持与沟通机会；协助儿童面对所遭遇的危机事件与调适失落经验；鼓励真诚地评估处境，并且结合学校力