高伴糖MAU简化流程final

高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程中国医师协会高血压专业委员会高血压联盟(中国)《中华高血压杂志》编辑委员会(全文即将刊登于2013年第4期《中华高血压杂志》)8/31/20199:30AM高血压糖尿病冠心病ACEI/ARBBBCCBDiuretic心衰肾衰蛋白尿MAU动脉硬化类别点收集尿白蛋白肌酐比值(mg/g)24小时收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集8小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义10.AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S15411.DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s988/31/20199:30AMMAU中国流行病学现状中国高血压患者MAU检出分析研究*5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU检出率为18.6%DEMAND研究*中国5143例2型糖尿病患者MAU的检出率为41%MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中国2466例2型糖尿病合并高血压患者,MAU检出率为43%中华内科杂志,2007,46(3):184-188，Diabetologia,2005,48(1):17-26，KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.微量白蛋白尿（MAU）不仅是肾脏早期损害的标记，也是全身内皮细胞损害的标志，更是心血管事件的独立危险因素。早期发现、早期干预MAU，达到血压和蛋白尿双达标是预防终末期肾病的重要措施。简化流程制定背景1.中华肾脏病杂志,2010,26(10):762-7652.KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.MAU是全身血管内皮细胞受损的标志高血压＋糖尿病血管内皮细胞受损冠心病、卒中、PAD终末期肾病脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加4.ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885RAS过度激活8/31/20199:30AMRASI和BB使用的逻辑SNS过度激活RAS过度激活高血压心衰冠心病8/31/20199:30AM如何判断高血压患者RAS过度激活？SNS过度激活RAS过度激活高血压心衰胰岛素抵抗IFGIGT冠心病糖尿病微量白蛋白尿MAU大量蛋白尿肾衰8/31/20199:30AM双达标2013版ADA糖尿病指南推荐糖尿病合并高血压患者的降压目标值可放宽为140/80mmHgADA：AmericanDiabetesAssociation，美国糖尿病学会8.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2013;36:S1-S110•糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应140mmHg(B)•较低的血压目标，如130mmHg，如果不增加治疗负担可以达到，可能适合部分患者(如年轻患者)(C)•糖尿病患者舒张压应该控制在80mmHg(B)1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30mg/g-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAUMAU检测常用两种方法MAU作为诊断工具的价值被低估4248540204060％欧洲5国1700名医生对于高血压患者MAU测定比例全科心内科内分泌科12.WuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981新加坡735名全科医生48.5％医生对于高血压患者几乎不测定MAU高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗前评估3.筛查合并的心血管危险因素、靶器官损害及相关疾病：•危险因素：吸烟、肥胖、高血脂、早发心血管病家族史等•靶器官损害：eGFR降低、LVH、颈动脉IMT、PMV、ABI等•相关疾病：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病等•具体请参考2010版《中国高血压防治指南》一.治疗前评估二.治疗目标三.起始治疗方案及药物调整流程四.危险因素综合管理五.注意事项六.流程图高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程主要内容8/31/20199:30AM三达标高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗目标血压、血糖、MAU三达标积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障。对于伴MAU的患者，既要强调血压和血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗目标血压达标1)一般人群的目标血压为140/80mmHg2)年轻人，糖尿病病程较短者，以及伴MAU者的目标血压为130/80mmHg高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗目标血糖达标1)一般患者：HbA1c7%。无条件测定HbA1c时达到空腹血糖7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L。2)年龄较大、病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重大血管并发症、预期寿命较短、有严重低血糖事件史以及独居者宜采取较为宽松的降糖目标值。3)中青年、糖尿病病程短者，希望血糖控制尽量接近正常值。8/31/20199:30AMweixinphotobeforeoperation,surgerydateApril11,20138/31/20199:30AMMobilephotoApril23,20138/31/20199:30AM8/31/20199:30AM20130414CXY深圳市二3daysafteroperationCRT-D20110316北京阜外医院华伟教授8/31/20199:30AM8/31/20199:30AM2011110420130315201303158/31/20199:30AMMale56,DM21y,noHTN►Progressivedyspnea5y►Recurrentsyncopeorpresyncope，跌倒，蛛网膜下腔出血住院2月（5yearsago）►2011-03-16北京阜外医院华伟教授CRT-D►2013-01-05在贵州双脚烫伤►2013-03-15在深圳烧伤科住院►2013-04-11在深圳双下肢截肢手术►2013-04-15周一心内科陈医生第一次会诊8/31/20199:30AM宽松的降糖目标值NEnglJMed,Volume366(14):1319-1327,April5,2012高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗目标MAU达标1)在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上2)最终目标是降至正常水平：UACR30mg/g，或24h尿蛋白排泄量30mg。8/31/20199:30AM四达标MAU的治疗原则:多因素综合防治13.TuSTetal.ArchInternMed.2010;170(2):155-161中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险（四达标）HbA1c7%SBP130mmHgHDL-C50mg/dL(F)HDL-C40mg/dL(M)27%*35%*28%**MAU发生风险降低最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累计发生率ObservationTime,mo0个治疗目标达成1-2个治疗目标达成3个治疗目标达成早期中期终末期高血压微量白蛋白尿蛋白尿心肾终点事件降低糖尿病患者心肾终点事件的关键最终目标治疗靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件血压达标是基础血压和MAU双达标是关键MAU强化达标：TheLowerTheBetter无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病蛋白尿越低GFR降低越慢14.ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿与治疗前变化%糖尿病非糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p0.001r=0.47p0.01115.RachmaniR,etal.DiabetesResClinPract.2000Aug;49(2-3):187-94蛋白尿(mg/24h)相关风险MAU强化达标：TheLowerTheBetter2型糖尿病患者，即使在正常MAU范围内，尿蛋白越高，心血管风险越高0-101110-202.341.920-3012.49.8进展为大量蛋白尿心血管终点荟萃分析结果显示：普通人群中，ACR＞10mg/g是全因死亡和心血管死亡的预测因子16.ChronicKidneyDiseasePrognosisConsortium.Lancet2010;375:2073-81MAU强化达标：TheLowerTheBetter全因死亡心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿一.治疗前评估二.治疗目标三.起始治疗方案及药物调整流程四.危险因素综合管理五.注意事项六.流程图高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程主要内容高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程起始治疗方案及药物调整流程1.所有高血压患者均应进行生活方式干预：戒烟、限酒、减重、限盐（每日氯化钠≤6g）、优化饮食结构，多吃蔬菜，减少脂类食物、加强体力活动、缓解心理压力。高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程起始治疗方案及药物调整流程2.降压药物起始治疗时机：1)血压≥140/90mmHg开始降压药物治疗。2)合并MAU者，血压≥130/80mmHg即开始降压药物治疗。高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程起始治疗方案及药物调整流程3.药物治疗原则：1)肾功能允许（eGFR45ml/min，血肌酐265umol/L）首选肾素血管紧张素系统抑制剂（RASI，包括ARB或ACEI）。2)血压高于目标值20/10mmHg可以起始联合用药，包括RASI/利尿剂或RASI/CCB的固定复方制剂或包含RASI的自由联合用药。3)为提高治疗的依从性，提倡应用单片固定复方制剂（SPC）。4)合并微量白蛋白尿且血压未达标者建议RASI加倍剂量。不合并MAU可以增加另一类降压药物。安博维起效迅速,第2周降低收缩压达13mmHg19.黄洁等。ChineseCirculationJournal,2001;16(2):94-960-5-10-15-20-25-12.7-9.5-14.6-20.32周8周与基线相比血压下降值(mmHg)安博维(N=69)贝那普利(N=61)DiastolicBP安博维24小时降压疗效未被其他ARB超越20.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336-140-2-4-6-8-10-12-14-16-18SystolicBP0-2-4-6-8-10-1224h平均下降值SystolicBP安博维降低晨峰血压疗效未被其他ARB超越0-2-4-6-8-10-12-14-16-180-2-4-6-8-10-12-14DiastolicBP治疗后18-24h平均下降值20.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者有效降低收缩压达27mmHgINCLUSIVE研究：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收缩压舒张压-17.8-26.9治疗7-8周后与基线相比血压下降数值(mmHg)21.NeutelJMetal.PostgradMed2011;123(4):126-34INCLUSIVE研究亚组分析安博诺治疗糖尿