有限空间作业方案

进入有限空间作业许可证单位：编号：作业单位施工许可证编号或工程项目号许可证有效期年月日到年月日许可作业时间从时到时工作项目名称：地点：区域：进入有限空间人员名单热工许可证号：高处作业许可证号：其他许可证号：风险评估内容概述（可另附页）：作业内容：各相关部门准备或者协调工作确认：签字：采样分析结果需实施已实施易爆气体测试□□氧气含量测试□□有毒气体含量□□气体名安全限值气体检测值氧气18％—23.5％硫化氢10mg/m3一氧化碳20mg/m3甲烷5%—15%安全技术防护措施：签字：许可证取消确认内容：签字：许可证审批栏许可证取消确认栏各部门或人员签字时间各部门或人员签字时间现场代表现场代表部门负责人部门负责人部门分管领导部门分管领导公司负责人公司负责人进入有限空间危险作业审批表编号作业单位所属单位设施名称主要危险因素作业内容填报人作业人员名称监护人采样分析数据检测项目氧含量可燃气体浓度有毒有害气体或粉尘浓度检测人检测时间作业开工时间年月日时分序号主要安全措施确认安全措施符合要求（签名）作业监护人作业单位负责人作业单位安全员1作业人员作业安全教育2连续测定的仪器和人员3测定用仪器准确可靠性4呼吸器、梯子、绳览等应急器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检测结果7照明设施8个人防护用品及防毒用具9通风设备10其它补充措施：作业单位负责人意见：签名：时间：业主负责人意见：签名：时间：作业完工确认人和完工时间现场完工负责人签名：年月日时分注：本表一式二份：申请单位、管理部门各执一份，及时消除警戒；该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改，并由管理部门存档。