转诊转院审批表

××××医院转诊转院审批表姓名性别年龄科别床号住院号入院时间：年月日时分入院诊断：申请时间：年月日时分拟转诊（转院）医院：转诊（转院）理由：申请医师签字：科主任审核签字：时间：年月日时分业务院长审核签字：时间：年月日时分