原发性开角型青光眼诊疗规范(PPP-2012)

原发性开角型青光眼的诊疗规范葛坚中华医学会眼科分会青光眼学组中山大学中山眼科中心中国和全球青光眼发病形势严峻1.QuigleyHA,BromanAT.Thenumberofpeoplewithglaucomaworldwidein2010and2020.BrJOphthalmol.2006,;90(3):262-7.Vision2020-Globalinitiativefortheeliminationofavoidableblindness:ActionPlan2006-2011.WHO200760501580796021800200040006000800010000全球中国患者数量(万)2010年2020年WHO报告显示：中国及全球青光眼患者数量呈增加趋势，预计到2020年，全球青光眼患者将达到8000万，我国青光眼患者将达2200万光学性盲：白内障(2007CSR:4502012CSR：1000)角膜病神经性盲：青光眼视网膜色素变性老年黄斑变性糖尿病性视网膜病变－手术复明效果好－尚无有效复明手段内界膜/神经纤维层神经节细胞层内丛状层内核层外丛状层外核层外界膜视锥视杆层色素上皮层脉络膜毛细血管光学相干断层扫描视网膜视神经晶体角膜青光眼视神经保护回归的缘由•青光眼视神经损害机制研究的不断深入•临床研究表明:控制眼压是当下青光眼神经保护的主要手段•青光眼基因筛查及干细胞研究的进展•已经有较多的神经保护药物可供临床选择Weinreb,Khaw.Lancet2004;22:1711-20.多重因素危害视网膜神经节细胞RGCIOP神经营养被阻断及其他各种因素外侧膝状体及其他目标筛板星形细胞小胶质细胞谷氨酸过度刺激一氧化氮,TNF,ROSROS,PGE2,一氧化氮炎性细胞因子RGC:视网膜神经节细胞免疫失调缺氧缺血微循环T视神经损伤机制FrancoisPaquet-Dur,etal.J.NeuroscienceResearch.2007,85:693-702.μ-钙蛋白酶m-钙蛋白酶早期视网膜神经元死亡促进事件视网膜神经元死亡视神经DNA损伤的修复甲基化V.S去甲基化调控视网膜胶质细胞的活化视网膜神经节细胞凋亡是最终结局凋亡apoptosis(失巢凋亡anoikis)•坏死necrosis•胀亡oncosis•变性degeneration为何基础研究与临床应用存在鸿沟？•原发性青光眼病因复杂：体外实验和动物实验难以模拟其自然病程，理想化的研究结果难以匹配复杂的临床表现；•发病与神经损伤机制复杂：针对单一因素进行干预处理往往是一叶障目，难以奏效•干预时机的错失：青光眼视神经保护的策略犹如对肿瘤的干预，越早越好。POAG发病机制研究•小梁细胞线粒体功能下降及氧自由基增多•嘌呤受体P2X7与NMDA受体介导节细胞毒性•自身免疫反应和炎症介导•视网膜胶质细胞的致病作用•颅内压与眼内压失衡致筛板损害•中枢外侧膝状体、视皮质改变（Aß与青光眼）ZhuoYH,WeiYT,GeJ.MolVis2008;14:1533-9.WangL,ZhuoY,GeJ.MolVis2007;13:618-25.HeY,LeungKW,,GeJ*etal..IOVS,2008;49(4):1447-58.HeY,GeJ*,Tombran-TinkJ..IOVS,2008;49(11):4912-22.ZhangY,JiangR,GeJ*.MolVis2008;14:1028-36.青光眼发病的线粒体机制LiuBQ,RassolS,GeJ,etal.AJP,2009,175(5):583-593YangZ,ZhangQ,GeJ,etal.NeurochemInter,2008,52(6):1176-1187原发性开角型青光眼:是成人中一种进行性、连续性、慢性视神经病变，在眼压和其他未知因素下出现特征性获得性视神经萎缩和视网膜神经节细胞及其轴索的丢失。前房角镜下房角开放美国眼科临床指南(PreferredPracticePatterns,PPP）Weinrebetal.AmJOphthalmol.2004;138:458-467.正常细胞凋亡加速节细胞死亡/轴突丢失视网膜神经纤维层改变(检查不出)短波自动视野计发现视野改变自动视野计发现视野改变视野改变(中度)视野改变(严重)失明RNFL和视神经改变(可以检查)HRTGDxOCT‘早期’FDT‘进展期’‘晚期’中华医学会眼科学分会青光眼组中华医学会中华眼科杂志编辑委员会2008.5北京香山我国原发性青光眼诊断和治疗的专家共识中华眼科杂志，2008，44，（9）：862-863主要内容1.青光眼的基本检查2.原发性开角型青光眼诊断3.原发性闭角型青光眼诊断4.原发性开角型青光眼诊断的处理5.原发性闭角型青光眼诊断的处理•POAG:IOP≥21mmHg眼底有青光眼的特征性损害,和/或视野出现青光眼性损害，房角开放•NTG:IOP21mmHg，眼底有青光眼的特征性损害,和/或视野出现青光眼性损害，房角开放中华眼科杂志，2008，44，（9）：862-863原发性开角型青光眼的诊断后OCT时代即将来临了吗？OCT-光学活检nervefiberlayerganglioncelllayerinnerplexiformlayerinnernuclearlayerouterplexiformlayerouternuclearlayerexternallimitingmembraneinnerphotoreceptorsegm.photoreceptorsegm.Interfaceouterphotoreceptorsegm.retinalpigmentepitheliumRPEcellbodies?choriocap.?bloodvesselsinternallimitingmembraneAdaptiveOptics(AO)技术–通过一系列的可形变镜面或液晶矩阵，自动减少/补偿光学系统的高阶相差，以达到提高分辨率的效果–最早应用于航空领域（1990s)CRX1TMAdaptiveOpticsVisualSimulatorImagineEyes,France巩膜筛板RGC青光眼的最基本检查•眼底检查–在使用直接检眼镜检查的基础上，建议采用裂隙灯前置镜检查法和眼底图像记录技术进行眼底检查•房角镜–静态与动态检查–Scheie分类法进行分级•眼压检查–可以使用各种方法，推荐使用Goldmann压平眼压计–推荐测量24小时动态眼压(6次/天)ForPACGorPOAG虹膜厚度、长度、睫状体囊肿、脉络膜渗出视网膜神经纤维层缺损徐亮主编，《青光眼视神经诊断图谱》，2009，北京科学技术出版社中山眼科中心资料多元化眼压测量Schiotz眼压计Goldmann眼压计NCTDynamicContourTonometer,DCTTono-PeniCareProview自测式眼压计ContactlensembededSensorZiemerOphthalmicSystemsAGTwaMD,etc,.JGlaucoma.2010全面、准确、完整理解眼压•眼压是唯一可以控制、定量测量的独立危险因素，眼压控制是青光眼治疗的关键•影响因素过多：–体位–昼夜节律–长期波动–短期波动–浪涌–年龄、中央角膜厚度。。。–眼压计本身的系统误差POAG处理原则–医生经验–患者医从性–单位硬件设施•药物、手术、激光均可首选•β-Blocker,PGA,α2-agonists,CAI…•建议设定个体化目标眼压临床试验主要结果MPTTMoorfieldsprimarytreatmenttrial初始治疗中小梁切除术比激光小梁成形术、药物治疗效果更好GLTGlaucomalasertrial激光小梁成形术和药物治疗效果相同FFSSFluorouracilfilteringsurgerystudy5-FU能明显提高高危病人小梁切除术的成功率AGISAdvancedglaucomainterventionstudy晚期青光眼患者眼压降低与视野保护成剂量-效应关系；白人术后降压治疗的效果比黑人好临床试验主要结果NTGSNormaltensionglaucomastudyNTG病人眼压下降30%能使视野损害速度从30%下降到10%OHTSOcularhypertensiontreatmentstudy降压治疗能使高眼压症病人出现青光眼性损害的风险由10%降到5%CIGTSCollaborativeinitialglaucomatreatmenttrial初始治疗中药物治疗与手术治疗的效果一致EMGTEarlymanifestglaucomatreatmenttrial降压治疗能使青光眼性损害从62%下降到45%OcularHypertensionTreatmentStudy(OHTS)•降压治疗能使OH发展成POAG的风险由10%降到5%;•OH发展为POAG的危险因素：老年、大视杯、高眼压、高视野模式变异、薄角膜。其中中央角膜厚度意义更大。KassMAetal.ArchOphthalmol.2002,120(6):701-13.GordonMO,etal.ArchOphthalmol.2002,120(6):714-20.POAG的累积发生率(OHTS)49%required=2agentstoreach20%IOPreductionAdvancedglaucomainterventionstudy(AGIS)研究目的：晚期青光眼患者经常要进行多次手术治疗，哪种手术顺序的治疗效果更好。干预因素（手术顺序）：1.ATT：argonlasertrabeculoplasty(ALT)-trabeculectomy-trabeculectomy2.TAT：trabeculectomy-ALT-trabeculectomy眼压波动与视野丢失的关系-0.50.51.52.53.5follow-upvisit(months)meanchangeinvisualdefectscore平均眼压20.2mmHg16.9mmHg14.7mmHg12.3mmHgAGISAmJOphthalmol2000;130:429-440associativeanalyses低眼压青光眼治疗研究(LoGTS)Krupinetal.AmJOphthalmol,2011研究目的：比较0.2%阿法根与0.5%Timolol在低眼压青光眼中的视功能保护作用研究设计：多中心、双盲、随机对照数据分析：逐点线性回归（主要终点）、3Omitting法、GCPM法（次要终点）研究时间：2年193例入组2例入组后测出日间IOP21mmHg1例neuroVF190例接受随机化处理12例退出178例接受研究评估79例分配到噻吗洛尔组99例分配到溴莫尼定组溴莫尼定治疗组患者视野进展率降低LoGTS研究结论•接受0.2%溴莫尼定治疗的低眼压青光眼患者，与接受0.5%噻吗洛尔治疗的患者相比，出现视野进展的风险显著更低•由于两者降压效果相仿，溴莫尼定的视神经保护作用是非眼压依赖性的，具体机制需要进一步研究青光眼治疗目标青光眼治疗目标•维持患者视功能和生活质量•使眼压控制在目标范围•维持视神经功能•维持视野How?1.EGSTerminologyandguidelinesforglaucoma3rdedition20082.AmericanAcademyofOphthalmology.PrimaryOpen-AngelGlaucoma2010EGS,2011目标眼压的设定•强调青光眼患者的个体化诊治–考虑疾病的严重程度–患者的眼压高低–患者的期望寿命、生活方式与生活质量•如年龄轻的青光眼患者，“目标眼压”应该较低年龄大的青光眼患者，“目标眼压”应该较高•不要过于改变患者的生活方式与生活质量基线眼压的定义•初始眼压：从未用药状态下的眼压水平•用药洗脱（wash-out）后的眼压水平–最