ICU常见并发症预防策略

ICU常见并发症的预防策略内容ICU常见并发症的发生背景常见的并发症简介以VAP为例介绍预防策略以CRBSI为例介绍预防策略常见的并发症VAPCRBSIDVTICU综合症长期卧床的并发症误吸渗漏导致的皮肤坏死机械损伤ICU病人的特点长期卧床意识不清循环障碍营养不良大小便失禁限制活动的被动体位使用大量的血管活性药物多种监护仪器病情危重不同程度的心理问题为什么要讲预防策略一项有关ＶＡＰ预防策略使用情况的调查显示，各个国家之间存在很大差异，一些很有效的预防策略很少在临床上开展应用，表明临床试验的结果未被充分转化为实际行动。推动知识转化的一种有效方法是制定和推广循证的临床实践指南。背景在ICU危重病人中，总感染率达40%~46%。呼吸道感染占其中30%~60%。ＩＣＵ获得性肺炎的发生率为15%~65%。病死率达30%~70%。VAP发生率约9%-60%，病人住ICU的时间平均延长4.3天，死亡绝对危险增加5.8%（范围0~50％）。加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组联合组成的一个专家委员会，最近制定了一项以循征医学为依据的预防呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）指南，该指南最近发表在ＡｎｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ（２００４，１４１：３０５）上。发生ＶＡＰ的基础危险因素慢性阻塞性肺疾病烧伤神经外科疾病急性呼吸窘迫综合征误吸综合征再次插管接受麻痹性药物或肠道营养治疗VAP非抗生素预防策略一般性措施：手卫生、戴手套和穿隔离衣、洗必泰口腔护理与消化道相关的控制策略：包括应激性溃疡的预防、避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养与患者体位相关的策略：保持半卧位（30~45.）应用自动翻身床与人工气道相关的策略：避免經鼻插管，维持合适的气囊压力（20~30厘米水柱）和持续声门下吸引机械通气的相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能其他措施：如强化胰岛素治疗（危重病人的血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生），应用免疫增强剂等呼吸机相关肺炎预防策略之物理性措施1经口气管插管的ＶＡＰ发生率低于经鼻气管插管建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。呼吸机相关肺炎预防策略之物理性措施2在没有禁忌证（如咯血或需要大的分钟通气量）的病人中，建议使用温湿交换器。建议每日一次更换温湿交换器建议使用封闭式气管吸痰器，每例新病人和有临床指征时都要更换。呼吸机相关肺炎预防策略之物理性措施3建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。已有一项经济学评估资料发表，该资料显示，通过引流声门下分泌物，每预防一例ＶＡＰ可节省费用１９００美元。胸部理疗可能与ＶＡＰ发生率下降相关。但是，这项３级临床试验的方法学存在缺陷，并且缺乏普及使用该措施的可行性，这种情况妨碍了这项措施的广泛应用。指南意见：不做任何建议。呼吸机相关肺炎预防策略之物理性措施4在早期气管切开与晚期气管切开之间，ＶＡＰ的发生率没有显著差异。但是，方法学方面存在的严重缺陷影响了这些临床试验的可靠性。指南意见：证据不足，不做任何建议。呼吸机相关肺炎预防策略之体位性措施1使用自动翻身床与ＶＡＰ发生率下降相关。但是，使用自动翻身床的可行性和费用问题可能成为实施这种措施的障碍。指南意见：建议临床医师考虑使用自动翻身床。呼吸机相关肺炎预防策略之体位性措施2与水平面成４５°的半卧位与ＶＡＰ发生率下降相关。半卧位可能对一些病人不安全，但为一种低费用的可行措施。指南意见：建议没有禁忌证的病人采用目标为４５°的半卧位呼吸机相关肺炎预防策略之体位性措施3使用俯卧位可能与ＶＡＰ发生率下降相关。但是，有关这项临床试验的方法学存在问题，并且缺乏普及应用这种措施的可行性，这种情况妨碍了这种措施的广泛使用。指南意见：不做任何建议。呼吸机相关肺炎预防策略之药物性措施３．１应激性溃疡的预防用药在发生具临床意义出血的危险极低的病人中（例如，没有凝血疾病的自主呼吸者），最低程度降低ＶＡＰ危险的最佳选择是避免应激性溃疡的预防用药。在高危病人中（需要机械通气＞４８小时者或有凝血疾病者），必须对出血危险与ＶＡＰ危险进行权衡。根据２项２级临床试验的证据，得出的结论是：与安慰剂相比，使用硫糖铝不影响ＶＡＰ的发生率。指南意见：在有应激性溃疡出血高危因素的病人中，建议不要使用硫糖铝来降低ＶＡＰ危险。呼吸机相关肺炎预防策略之药物性措施３．２预防使用抗生素，包括选择性肠道脱污染根据１０项荟萃分析的证据，得出的结论是：局部使用抗生素（鼻内或口服）或静脉滴注加局部使用抗生素进行选择性肠道脱污染与ＶＡＰ发生率下降相关。选择性肠道脱污染的费用－效应比的幅度尚不清楚。在消化道或气管中局部使用抗生素而引起出现耐药菌的远期危险尚不清楚，这种措施可能有害。另外，只有静脉滴注联合局部使用抗生素才与死亡率下降相关。指南意见：建议不要单纯局部使用抗生素。由于有关抗生素耐药和费用效益的资料不足，我们不建议使用静脉使用和局部使用抗生素进行选择性肠道脱污染。由于缺乏证据，对于单纯静脉使用抗生素，不做任何建议呼吸机相关肺炎预防策略之药物性措施影响AP患者预后最重要的因素是使用呼吸机时间的长短及能否正确的应用抗生素，后者一向很难界定，“用对、用好量、用对时间，及时撤药”，地球人都知道，但什么是对，什么是及时，地球人都说不清楚，通常以成败论英雄，经验很重要。“塔拉戈纳策略（TarragonaStrategy）”“曾在西班牙塔拉戈纳省得名认为：任何肺炎患者都应立即接受经验性广谱抗生素治疗，因为即使是短时间的延误都可能增加死亡率。初治的抗生素选用应充分考虑既往的抗生素使用情况，痰涂片染色结果及当地的药敏试验结果等。不鼓励限制使用广谱抗生素，也不鼓励固定剂量长期使用，主张开始即使用最大的可能剂量，以防止感染在早期迅速加剧。考虑到早期有效的抗生素治疗可以挽救生命，故不应该刻板地遵循医疗常规。“塔拉戈纳策略”的基本处理原则是：（1）早期开始抗生素治疗，（2）抗生素选择以肺穿刺细菌培养结果为基础，（3）根据药效学，大剂量个体化用药，引先用广谱抗生素覆盖后，再换用窄谱抗生素，缩小覆盖范围，即降阶梯治疗策略。”VAPBundle1.手卫生2.头部抬高30-45度3.口腔护理4.每天评价拔管指征5.每日间断停用镇静药物6.预防消化性溃疡7.预防深静脉血栓（DVT）8.声门下分泌物持续吸引手卫生手部消毒是其中最主要的环节。手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究显示,应用普通肥皂对于预防细菌感染不能达到应有的效应,应常规采用70%酒精消毒双手。五个手卫生的时刻抬高头部30-45度目的：减少呼吸机相关性肺炎（VAP）仰卧位为一独立的与死亡相关的危险因子研究：39例机械通气病人使用头部抬高位，3例发生VAP（8％）。47例机械通气病人仰卧位16例发生VAP（34％）潜在并发症：休克病人低血压,可压迫股静脉、使用升压药等口腔护理机制：VAP的发病主要是由于口咽部细菌繁殖和误吸导致分泌物吸入到下呼吸道，最终发生肺炎。措施：①减少口咽部分泌物吸入到肺。②改变存在口咽部病原体的毒性和数量。潜在并发症：意外脱管每日间隔应用镇静药物目的：减少机械通气时间及ICU住院时间研究：机械通气时间在间隔和无间隔应用镇静药物分别为4.0天/7.3天。ICU住院时间在间隔和无间隔应用镇静药物分别为6.4天/9.9天潜在并发症：中心静脉管、气管插管或其他意外脱出每日评价拔管指征：目的：减少机械通气时间及ICU住院时间基于随机试验潜在并发症同前溃疡预防目的：预防应激性溃疡（SU）1999年，美国卫生系统药师（ASHP）制定了SU的预防指南，明确了对于ICU内SU高危患者应适时应用H2受体阻滞剂、抗酸剂或质子泵抑制剂（PPI），以减少SU的发生。SU的致病因素：a.机械通气48hb.潜在凝血异常c.入院前1年内有过消化道出血d.至少有两项以下的危险因素：败血症、ICU1年、出血大于等于6天、使用大剂量皮质激素潜在并发症：增加VAP和其感染的风险预防深静脉血栓（DVT）有出血危险可应用低分子肝素或机械压迫装置，避免使用ASP潜在并发症：应用肝素可致出血总结Bundle是有或无的概念，要么不用，要么全用。应用以取得治疗成功判断.每个病人、每个措施都要落实。结果：1.医院内应用Bundle可降低AP2.美国IHI现在强调VAPBundle3.DT和应激性溃疡的预防治疗对AP的预防并无特异性的预防作用几点不足之处第一，在指南制定过程中没有从病人角度考虑问题；第二，没有对接受评估的每项措施进行正规的经济学评估；第三，没有正规地将发表的经济学分析结果结合到指南制定中。专家委员会还指出，有些问题不适合做出循证建议，而适合于未来进一步研究。这些问题包括：系统检查机械通气病人是否有上颌窦炎、胸部理疗、俯卧位、气管切开时间、静脉或静脉加局部预防性使用抗生素作为防止ＶＡＰ的措施。血管内导管相关性感染的预防策略CRBSI背景血管内导管：多腔的中心静脉导管、隧道式的中心静脉导管、漂浮式肺动脉导管、经外周静脉置入中心静脉的导管、外周动脉导管等。这些可留置的通道为输注液体、血液制品、营养物质、药物，血流动力学监测、采血及急救通道的维持提供了可靠途径；各种并发症：如导管相关的局部感染与菌血症、血栓形成、血栓性脉管炎、脓性血栓脉管炎等。感染问题是其中最常见与最严重的，导管相关性菌血症使平均住院时间延长7天，据报道死亡率亦提高了10%-20%。血管内导管相关性感染的相关概念导管病原菌定植(cathetercolonization)导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长[15菌落形成单位(colonyformingunit,CFU)]。血管内导管相关性感染的相关概念导管相关感染(1)出口部位感染(exit2siteinfec2tion)指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生物,可伴有其他感染征象和症状,伴或不伴有血行感染。(2)隧道感染(tunnelinfec2tion)指导管出口部位,沿导管隧道的触痛、红斑和(或)2cm的硬结,伴或不伴有血行感染。血管内导管相关性感染的相关概念(3)皮下囊感染(pocketinfection)指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液;常有表面皮肤组织触痛、红斑和(或)硬结;自发的破裂或引流,或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。(4)导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI)指留置血管内装置的病人出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源。导管感染易感菌属研究表明，凝固酶阴性的葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）是最常见的导致导管相关性感染的细菌，所占比例超过50%。主要原因是凝固酶阴性的葡萄球菌易粘附塑料导管，易导致导管相关菌血症。其次是革兰氏阴性的肠杆菌属及真菌，特别是白色念珠菌。较少见的还有假单胞菌属、棒状菌属、糠秕马拉色霉菌。其它如大肠杆菌、葱头假单胞菌属、黄杆菌属、不动杆菌等不常见的感染，常提示输液品感染或环境污染血行感染致病菌革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等;表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起,约占导管相关血行感染(CRBSI)的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌,而耐万古霉素肠球菌感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等,放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤病人中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛,真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体,念珠菌引起的血行感染发生率为51.8%。免疫功能低下病人尤其