疟原虫

1疟原虫MalariaParasite2疟原虫属约包含130多个种，分别寄生于人类、多种哺乳动物、鸟类和爬行类动物。疟原虫有严格的宿主选择性。3寄生于人类的疟原虫间日疟原虫PlasmodiumvivaxP.v.恶性疟原虫P.falciparumP.f.三日疟原虫P.malariaeP.m.卵形疟原虫P.ovaleP.o.我国主要疟原虫主要分布于国外4•疟疾(malaria)是世界六大热带病和我国五大寄生虫病之一。近年来，疟疾和艾滋病、结核被世界卫生组织列为对人类健康威胁最为严重的三大传染病。•疟疾在全球的热带和亚热带地区流行•在我国海南和云南两省是疟疾流行最严重的流行区5GeographicDistribution6我国疟疾流行区（1997）散发区0.1/万低疟区1/万中疟区10/万（年发病率）无疟区一、形态疟原虫的生活史中有多个发育时期，而每时期的形态都不一样。在诊断上有重要价值的是红细胞（红色）细胞核（红或紫色）细胞质（蓝或灰蓝色）疟色素（棕黄或棕褐色）薛氏小点（深红）寄生于红细胞内的各期形态间日疟原虫姬氏或瑞氏染色结果如下：8P.v与P.f红内期形态比较环状体大滋养体裂殖体配子体P.vP.f外周血中不易查见9二、生活史10二、生活史(P.v.)子孢子速发型迟发型红外期8d裂殖体裂殖子环状体大滋养体裂殖体裂殖子巨噬细胞吞噬侵入红细胞雌配子体雄配子体人体内按蚊体内雄配子雌配子合子动合子囊合子子孢子红内期（48h）配子生殖期肝细胞内红细胞内P.m.72hP.f.36~48hP.o48h11子孢子（sporozoite）•呈梭形，10～15µm×1µm•主动从卵囊壁钻出或因卵囊破裂后散出，随血淋巴钻入蚊体组织•只有到蚊唾腺内的子孢子才具有传染性12生活史特点人疟原虫生活史，都需要人（中间宿主）和雌性按蚊（终宿主）做宿主，并经历世代交替。1．在人体内发育–肝细胞内为裂体增殖，称红细胞外期（红外期）–在红细胞内发育包括红细胞内裂体增殖期（红内期）和配子体形成。2．在蚊体内发育–在蚊胃腔内进行有性生殖，即配子生殖–在蚊胃壁进行的无性生殖，即孢子增殖13•3.寄生部位：肝细胞、红细胞•4.感染时期：子孢子•5.感染方式：-子孢子经皮肤感染。-可经输血或器官移植感染。•6.媒介：雌性按蚊(为终宿主）•7.致病阶段：红细胞内期裂体增殖期•8.诊断阶段：红细胞内期的原虫•9.目前认为间日疟原虫和卵形疟原虫的子孢子有两种：速发型和迟发型14与P.v.的生活史比较，P.f.有以下主要不同点：1、无迟发型子孢子，故无复发。2、红外期发育时间：6天3、大滋养体和裂殖体在内脏与皮下脂肪毛细血管内寄生。因此，不易在外周血中查见。15间日疟原虫恶性疟原虫红内期发育场所周围血(可见滋养体,裂殖体和配子体)环状体及成熟配子体在周围血液，余各期均在内脏毛细血管中红细胞内裂体增殖周期48h36-48h环状体环较大，约为红细胞直径的1/3，多一个核，一个红细胞内多只有一个原虫寄生环纤细，约为红细胞直径的1/5，2个核的原虫较多见，红细胞内可见2个以上的原虫配子体圆形，核位于中央或偏向一侧，疟色素分散于胞质中新月形或腊肠形，核位于中央，疟色素疏松地分布在核周围被寄生红细胞的变化胀大，色淡，胞质中可见鲜红色的薛氏小点大小正常或略缩小，可见有几颗粗大紫褐色的茂氏小点16三、致病[一]、间日疟(P.v.)感染子孢子侵入初发再燃复发潜伏期隐匿期隐匿期6---12个月（迟发型）??171、潜伏期蚊传感染者，潜伏期=红外期发育时间+红内期裂体增殖达发作阈值所需时间P.v.短潜伏期：8+6=14（天）；长潜伏期：6--12个月P.f.6+6=12(天)输血感染者:潜伏期=红内期发育达阈值所需时间182、初发阈值：P.v.10-500个原虫/mm血液P.f.500-1300个原虫/mm血液33疟疾发作(paroxysm)典型的疟疾发作表现为周期性寒战、高热和出汗退热三个连续的临床症状。疟疾的周期性发作与疟原虫红内期裂体增殖周期一致。间日疟常表现为隔天发作。如血中有两批原虫，可表现为天天发作。19发热机制?20当机体免疫力下降或残存的红内期疟原虫发生抗原变异，逃避机体的免疫力，疟原虫重新大量繁殖，再度出现疟疾发作，称为再燃。3、再燃(recrudescence)4、复发(relapse)红细胞内疟原虫已消灭，由肝细胞内疟原虫休眠体开始进行裂体增殖而引起的疟疾发作，称为复发。Pv,Po有复发。4、复发(relapse)红细胞内疟原虫已消灭，由肝细胞内疟原虫休眠体开始进行裂体增殖而引起的疟疾发作，称为复发。Pv,Po有复发。当机体免疫力下降或残存的红内期疟原虫发生抗原变异，逃避机体的免疫力，疟原虫重新大量繁殖，再度出现疟疾发作，称为再燃。4、复发(relapse)红细胞内疟原虫已消灭，由肝细胞内疟原虫休眠体开始进行裂体增殖而引起的疟疾发作，称为复发。Pv,Po有复发。复发与“子孢子休眠学说”有关。3、再燃(recrudescence)当机体免疫力下降或残存的红内期疟原虫发生抗原变异，逃避机体的免疫力，疟原虫重新大量繁殖，再度出现疟疾发作，称为再燃。4、复发(relapse)215.疟疾的并发症——贫血•疟疾患者的贫血程度常超过疟原虫直接破坏红细胞的程度。•贫血的原因-疟原虫直接破坏红细胞-脾功能亢进:吞噬正常红细胞-免疫病理损害:机体产生自身抗体，导致红细胞的破坏。-骨髓造血功能受抑制严重的骨髓抑制现象和红细胞生成障碍22疟疾的并发症——脾大•脾大(splenomegaly)：脾脏在宿主抗疟原虫感染的过程中发挥重要的作用。原因：是脾充血、受染红细胞在脾脏的毛细血管和血窦中沉积，以及单核－巨嗜细胞因大量吞噬疟原虫和疟色素而增生。2324脾肿大恶性疟病人（巨脾）•脾肿大、硬化：脾切面颜色变深；大可达脐下；重量可达500至1000g•慢性患者脾纤维化，包膜增厚而变硬。25热带巨脾综合征(tropicalsplenomegalysyndrome,TSS):在某些热带疟疾流行区，由于反复感染，P.f,尤其是三日疟原虫感染，可出现“巨脾病”。脾巨大伴肝肿大，贫血及白细胞、血小板减少，抗疟药治疗后脾可逐渐缩小。•Thedepositionofmalarialpigmentmakesitalmostblackincolour.26•1.脑型虐：主要为恶性疟感染•临床表现为：剧烈头痛、急性神经紊乱、高热、昏睡或昏迷、惊厥。儿童脑型疟的死亡率为6％。[二]、凶险型疟疾27脑型疟疾•脑型疟疾发作突然，有时可成为感染的首发症状。病人出现明显的中枢神经系统症状，如严重的头痛，嗜睡、意识模糊，抽搐、惊厥，以致持续昏迷。体温可高达40～41℃，但也有不发热者。•脑型疟疾的发病机制一般认为是脑部微血管内皮细胞被感染疟原虫的红细胞粘附，造成局部血管阻塞，组织缺氧和营养耗竭。28•Thecortexhasabrownishcolourandminutehaemorrhagescanbeseenintheregionofthebasalganglia.InthiscasedeathoccurredduetohaemorrhagesandnecrosisintheCNS(cerebralmalaria)BrainfromacaseofP.falciparuminfection.29SectionofbrainfromacaseofP.falciparuminfection.•Theinfectedcellsadheretotheendothelialliningofthebloodvessels.Insmallbloodvesselsthisleadstoocclusionandnecrosis.HandE.×400.Enlargedby23.4.30•Sametissuesobservedinpolarizedlight.Themalarialpigmentinsidetheredcellsshinesmakingiteasilyvisible.HandE.×400.Enlargedby23.431•2.黑水热：严重的恶性疟感染，尿呈酱油色，高热。多死于肝肾功能衰竭。32黑水热•黑水热(blackwaterfever)：是疟疾病人的一种急性血管内溶血和出现血红蛋白尿。主要见于恶性疟原虫严重感染者，病人通常有疟疾发病史，偶见于初次发病者。•患者可并发高热和出血性黄疸。一般在尿量减少，呈酱油色才被察觉。•目前认为是抗红细胞抗体增加导致的自身免疫现象。•患者常死于肝肾功能衰竭。33•3.肾病：严重的恶性疟感染，或者三日疟长期未愈者，引起疟疾性肾病。属Ⅲ型变态反应引起的肾脏损害。主要表现为全身水肿、腹水、蛋白尿和高血压。34疟疾性肾病•疟疾性肾病(malarianephritis)：严重的恶性疟原虫感染常常伴有肾脏损害，系III型变态反应所致的免疫病理改变。•肾脏可出现点状出血，由于病变红细胞的淤积和肾组织缺氧而导致肾小管硬化，出现肾功能衰竭。•该病多见于儿童，引起急性肾小球性肾炎并可导致肾病综合症，对固醇类激素治疗无反应。•急性患者经抗疟治疗易恢复，但对慢性患者无效。35•[三]、.其它：•1）输血性疟疾，潜伏期短；•2）先天性疟疾，患者母体在分娩过程中传染给胎儿；36四、免疫371.先天性免疫：有显著的宿主特异性1）人疟原虫与动物疟原虫互不感染；2）西非地区和美国黑人中Duffy血型阴性者对间日虐具有先天不易感性；3)血红蛋白E:抗间日疟感染；4）胎儿血红蛋白：抗4种疟原虫感染。5）镰状细胞血红蛋白抗恶性虐。6）葡萄糖-6磷酸脱氢酶缺乏者抗恶性虐。382.获得性免疫1）体液免疫：具有种、株、期的特异性；免疫球蛋白能抑制裂殖体的发育和繁殖并能促进吞噬细胞对裂殖体及裂殖子的吞噬作用。机体抗红内期感染主要是体液免疫。2)细胞免疫：肝期免疫保护主要是通过CD8+T细胞，释放IFN-γ,穿孔素,颗粒酶等直接杀伤红细胞。393.带虫免疫(premunition)人类受染疟原虫后产生一定的免疫力，能抵抗同种疟原虫的再感染，并能抑制红内期疟原虫发育，无临床发病。这种免疫力随疟原虫在人体中的消失而消失。40四、诊断411.病源学方法（血涂片法）⑴取血与涂片：注意取血时间:恶性疟：发作开始时取血;间日疟：在发作后数小时至10余小时之间取血。1）薄血膜制片：2）厚血膜制片：吉氏（Giemsa）染色法：瑞氏(Wright)染色法：422、免疫学诊断：多用于流行病学的调查。常用的方法有：间接荧光抗体试验（IFAT）和酶联免疫吸附试验（ELISA）。3、DNA探针和PCR扩增技术具有特异性强，敏感度高的特点。但目前尚难以广泛开展。43间接荧光抗体试验（IFA）•显示有荧光的裂殖体44查DNA--PCR诊断•LaneS:molecularbasepairstandard(50-bpladder).Blackarrowsshowthesizeofstandardbands.•Lane1:P.vivax(size:120bp)•Lane2:theredarrowshowstheP.malariae(size:144bp)•Lane3:P.falciparum(size:205bp)•Lane4:P.ovale(size:800bp)45五、流行1、疟疾的分布间日疟：以温带地区为主。分布最广。恶性疟：主要分布于热带与亚热带地区三日疟：主要分布于非洲撒哈拉沙漠以南的地区，呈局部流行。卵形疟：主要分布于热带非洲西海岸地区462、疟疾流行的三个基本环节（1）传染源：血中含成熟配子体的现症病人和带虫者都是传染源。间日疟原虫配子体在血中出现的时间早（原虫血症第2--3天）；而恶性疟原虫配子体在血中出现的时间晚（原虫血症7--11天）。（2）传播媒介：按蚊47(3)易感人群人群中，对疟原虫一般无先天抵抗力。但是，在流行区与非流行区之间，人群的易感程度不同。3、影响疟疾流行的因素（1）自然因素气温、雨量、地形等的影响（2）社会因素社会经济水平、居民文化素质、生