首营企业审批表

首营企业审批表填表日期：企业名称类别□药品生产企业□药品经营企业编号：拟供地址详细地址邮政编码传真许可证许可证名称药品经营许可证许可证号企业名称负责人经营范围有效期至年月日企业地址发证机关贵州省食品药品监督管理局年月日营业执照企业名称注册号法人代表人经济性质有限公司注册资金万元人民币经营范围中成药、中药材、中药饮片、化学学制剂、抗生素、生化药品经营方式企业地址发照机关质量认证证书编号有效期限购进部门意见企业负责人：年月日质量信誉实地考察结论考察人：年月日审核意见质量负责人：年月日审批意见□同意作为合格供货方□不同意作为合格供货方企业负责人：年月日