心理辅导基本信息登记表

心理辅导基本信息登记表此表仅供心理咨询师工作使用，非专业人员不得查阅。咨询编号:日期：年月日姓名性别年龄籍贯学历职业婚姻状况民族联系电话家庭住址邮编紧急联系人联系电话E-mail既往病史主要家庭成员关系年龄学历职业是否共同生活病史父亲母亲配偶子女兄弟/姐妹祖父祖母外公外婆曾经做过的咨询/测试及结果时间地点咨询/测试内容结果咨询编号：日期：年月日主要问题及问题描述求询目标或期望可以回访时间