急危重症护理学危重病人并发症

危重症患者常见并发症监测与预防急危重症护理学第十七章内容呼吸机相关肺炎导管相关性血流感染导尿管相关性尿路感染多重耐药菌感染深静脉血栓危重症患者的谵妄第四节多重耐药菌感染5上世纪九十年代又来我国动物源病原菌耐药性快速发展，目前已成为世界上耐药性最严重的国家之一。一些有重要公共意义的耐药菌/耐药基因已开始在我国养殖畜禽中出现并流行，给食品安全和人类健康带来了严重威胁！2011年世界卫生日的主题：“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天就无药可用！”6NDM-1超级病菌是指含有NDM-1酶的细菌，是一类对抗生素具有广谱抗性的细菌的总称。NDM-1英文全名NewDelhi-Metallo-1，是以《超人》漫画中的反派角色Metallo梅塔洛来命名的。这种超级病菌跨越不同的细菌种类，除了替加环素和黏菌素以外，这种病菌对其它抗生素都具有抗药性。在部分患者身上，甚至这两种抗生素也不起作用。NDM-1病菌甚至对碳青霉烯类（carbapenes）抗生素也具有耐药性，碳青霉烯类抗生素通常被认为是紧急治疗抗药性病症的最后方法。因此，一旦感染这类细菌，患者的生命将受到巨大威胁。2007年11月美国政府调查报告，被称为“超级细菌”MRSA正在美国蔓延，每年预计有超过9万人感染，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死人数超过艾滋病。7在2015博鳌亚洲论坛“病毒与人类”分论坛上，金砖四国概念之父、前高盛首席经济学家JimO‘Neill指出，全球每年大概有7万人都死于耐药性所导致的问题，这比埃博拉严重的多（截止6月10日，死亡11158人，死亡率40.9％）。他预测，如果继续没有任何作为的话，这一数字到2050年会上升至一千万人，其中有一百万会在中国，另外一百万会在印度。81、定义：多重耐药（MDRO）:主要是指对临床使用的三类或三类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。全耐药（PDRO）:对几乎所有抗菌药物都耐药的细菌。广泛耐药（XDRO）：除1—2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感。一、多重耐药菌感染概述MDRXDRPDR泛耐药（XDR）多重耐药全耐药（PDR）细菌对抗菌药物的耐药机制主要有1药物作用靶位改变2产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶3药物到达作用靶位量的减少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达1920年1960年1990年2000年2010年未来……链球菌MRSA耐青霉素的肺炎链球菌耐万古霉素的肠球菌耐链霉素的“食肉链球菌”绿脓杆菌（对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%）肺炎克雷伯氏菌（对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%）超级细菌NDM-1（携带新型金属—β内酰胺酶）CRE…………暴风雨来临前的最后平静12形势严峻！！！2.特点：1.种类和数量仍在迅速增加；（耐药基因；抗生素选择；转移传播）2.病死率高；3.医疗费用急剧上升……133.感染部位：呼吸道定植皮肤定植血源性感染肺部感染尿路感染伤口定植和感染144.传播方式：痰污染环境排泄物皮屑飞沫传播定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备接触传播155.易感人群：既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用166.常见的多重耐药菌：•耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）•耐万古霉素肠球菌（VRE）•产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌•耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）•耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）•多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)•多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB)172014年美国CDC首次将18种耐药严重的细菌分为“紧急”、“严重”和“值得关注”3个威胁等级，而“紧急”级别威胁中占据首位的正是耐碳青霉烯的肠杆菌（CRE），CRE称之为“噩梦细菌”，因为即使是最强力的抗生素对其也无效。紧急！！！187.常见的医院感染类型包括类型血流感染（包括导管相关血流感染）医院获得性肺炎腹腔感染皮肤软组织感染手术部位感染导尿管相关泌尿道感染8.MDRO医院感染的危害主要体现传播源病死率高住院时间延长费用增加风险增加危害MDRO医院感染二、多重耐药菌感染患者的评估健康史临床表现辅助检查多重耐药菌感染患者的评估年龄疾病诊断发病过程用药史抗生素的应用情况1、健康史类型血流感染（包括导管相关血流感染）医院获得性肺炎腹腔感染皮肤软组织感染手术部位感染导尿管相关泌尿道感染二、多重耐药菌感染患者的评估常见的医院感染类型包括2、临床表现3、辅助检查纸片扩散法•将浸有抗菌药物的纸片贴在涂有细菌的琼脂平板上，纸片周围一定直径范围内的细菌生长受到抑制•可判断药物对细菌生长的抑制情况稀释法•也称最低抑菌浓度测定法•以一定浓度的抗菌药物与含有被试菌株的培养基进行一系列不同浓度的稀释，经培养后观察最低抑菌浓度耐药基因检测•采用基因特异引物进行PCR扩增及产物测序，确定菌株是否携带某种基因三、多重耐药菌感染的预防与护理加强医务人员手卫生•配备充足的洗手设施和速干手消毒剂•两前三后进行手卫生严格实施隔离措施•感染或定植患者实施接触隔离•尽量单间隔离，也可将同类患者或定植患者安置同一房间•没有条件单间隔离时，应床旁隔离•与患者直接接触的器械、器具及物品专人专用，并及时消毒处理•不能专人专用的，每次使用后擦拭消毒•高度疑似或确诊感染、定植患者，诊疗护理排在最后遵守无菌技术操作规程•严格遵守无菌技术操作规程•特别是实施各种侵入性操作时加强清洁和消毒工作•做好ICU病房物体表面的清洁、消毒•医患频繁接触物体表面用适宜消毒剂擦拭、消毒•出现感染暴发或疑似暴发，增加清洁、消毒频次•感染或定植患者产生医疗废物按规定进行处置和管理（一）强化预防与控制措施我国控制耐药菌感染的主要文件《卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（2008年6月卫办医发〔2008〕130号）《医院感染监测规范》（2009年4月卫生行业标准WS/T312-2009）《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版）2010年9月卫办医发〔2010〕161号）《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）2011年1月卫办医政发〔2011〕5号）26三、多重耐药菌感染的预防与护理27一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的监测能力《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》MDRO医院感染预防与控制3.1手卫生管理3.2隔离预防措施的实施3.3环境和设备清洁消毒的落实3.4暴发医院感染控制3.5特殊防控措施《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》3.1手卫生管理•手卫生能有效切断主要接触传播途径之一的经手传播病原体，降低患者医院感染发病率。“新生儿死亡事件”：2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现感染症状，其中8名新生儿相继死亡。经确定为医疗事故后，撤销医院院长、主管副院长、新生儿科主任、护士长、医务部、护理部、质控办、感染办等有关职能部门负责人职务。医院补偿每位死亡患儿家属20万元，并退回所有已经缴纳的医疗费用。重大“手卫生”事件回顾30经调查，这起事故与医务人员手卫生有着非常密切的关系，造成医院感染的“元凶”主要是耐药菌传播，而途径就是医务人员的双手。重大“手卫生”事件回顾313233手到底有多脏？15%的隔离病房工作的护士手上平均带金葡菌10000CFU；17%～30%的护士手上携带3400～3800CFU的革兰氏阴性杆菌；医务人员的手每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌。34WTO推荐手卫生的五个“依从性”35（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当多重耐药菌患者在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。二、强化预防与控制措施36（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。二、强化预防与控制措施•《导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程》•《导管相关血流感染预防与控制标准操作规程》•《医院内肺炎感染预防与控制标准操作规程》37为什么严格执行手卫生仍不能有效控制多重耐药菌？二、强化预防与控制措施（四）加强清洁和消毒工作38医院环境表面是细菌的“储藏库”39医院环境表面是细菌的“储藏库”*********40•温度计•输液泵和支架•氧气流量表•呼吸机控制面板/旋钮•生命监测仪面板/旋钮•血压计袖带•听诊器•电脑键盘、鼠标•……•呼叫按钮•床头桌•床上托盘•电视遥控器•床上用台灯•床边便桶•床架和控制器•电话•……手频繁接触的物体表面是高度危险的！常见病原体在无生命环境表面存活时间Kramer,BMCInfectDis,2006;DancerSJ,LID2008;Chiang,CritCareMed2009;Dancer2007,Hardy2007细菌名称存活时间病毒名称存活时间大肠埃希菌1.5h～16mHAV2h～60d鲍曼不动杆菌3d～5mHBV7d金葡(含MRSA)7d～7mHCV未查到资料肺炎链球菌3d～20dHIV7d铜绿假单胞菌6h～16m流感病毒1d～2d肠球菌5d～4mSARS病毒3d～4d流感嗜血杆菌12dMERS病毒未查到资料克雷伯菌属2h～30m白色念珠菌1d～120d结核分枝杆菌1d～4m诺如病毒7h～8d艰难梭菌5m轮状病毒6d～60d4142感染多重耐药菌的风险与该病房的前一位病患有关,住在前一名是VRE病患的病房，患VRE几率提高61%；住在前一名是MRSA病患的病房，患MRSA几率提高34%！Huanget.al.,ArchIntMed2006,166:1945‐5143临床证据——粪便中带有MRSA的腹泻患者•床架：100%•血压计袖带：88%•电视遥控器：75%•床头柜：63%•洗手盆：63%•在MRSA检测阳性，但粪便中无MRSA的患者中：约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染。BoyceJ.JournalofHospitalInfection,2007.44临床证据——隐私隔帘•有42%医院的隔帘被VRE污染；•有22%被MRSA污染；•有4%被艰难梭菌污染；•手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上。DonskeyC.InfectControlHospEpidemiol，2008对内科和外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度进行评估结果显示：45临床证据——血压计袖带从所有取样的24个袖带中都培养出微生物，其中14个袖带中分离出潜在病原微生物，包括MRSA和艰难梭菌）。N.Walkeretal.JournalofHospitalInfection,2006.46临床证据——手机解放军总医院第一附属医院,蚌埠医学院学报,2014年英国研究人员研究显示：平均一部手机携带的细菌量是男厕冲水柄细菌含量的18倍。细菌4748临床证据——电梯按钮2014年加拿大科研人员分别在周末和工作日，采集了三家医院的120个电梯按钮和96个厕所墙面的样本。结果发现，电梯按钮的细菌繁殖量为61%，远高于厕所墙面的43%。49临床证据——白大褂50临床证据——白大褂2011年以色列研究人员收集了医生白大褂的袖子、腰部和75名护士的口袋，63%的制服上含有潜在的危险的细菌，11%为耐药菌。对于医生而言，白大褂是神圣的象征，但也是有害病原体的传播媒介之一。51临床证据——白大褂按规定进入医院食堂、小卖部等地应该脱下白大褂。52临床证据——电脑键盘和鼠标台湾一项研究显示电脑设备上的金黄色葡萄球