失眠现状与治疗概要

失眠现状与治疗要点•失眠的现状•失眠药物处方习惯与趋势•抑郁焦虑患者失眠特点失眠的现状2005年主要发达国家普通人群睡眠问题调查报告数据放大到全国人口(=15岁)英国49.721.17436%美国234.934.412*56%*德国70.586.44133%意大利50.017.53230%西班牙34.531.88223%法国49.498.35734%日本109.221.88823%*basedonthe2005dataoftheUSCensusBureau**过去12个月中出现睡眠问题的人口比例失眠发病率:成年人在过去的12个月内有失眠症状总计57%上海62%北京60%广州68%南京49%天津44%杭州62%（包括睡眠呼吸暂停综合症、不宁腿综合症）基数:所有受访者总计:26572006年中国6城市普通人群睡眠问题调查2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。5%4%1%2%3%5%7%8%5%7%36%32%40%43%33%31%36%9%7%6%7%6%8%7%24%31%32%28%29%32%29%10%11%4%6%11%13%9%10%6%8%6%12%8%8%5%3%10%6%0%20%40%60%80%100%少于一周数周但少于一月一月以上,少于一年一年2-5年5-10年超过10年中国：53%失眠患者症状持续时间1年基于有失眠问题的人群总计:1500–上海:300–北京:300–广州:300-南京:200–天津:200–杭州:200天津南京杭州北京上海广州总计大部分患者失眠持续≥一年以上(53%)2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。42.3%36.4%35.5%25.6%17.7%12.6%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%无措施服安眠药少喝茶咖啡看医生喝中药喝酒对睡眠问题采取的措施失眠患者N=150034%23%13%16%13%6%4%38%25%15%13%12%8%4%0%20%40%60%非专科医生其他专科医生记不清中医神经科医师精神科医师心理科医师有睡眠障碍者感觉日常功能受影响者87791321020406080100从未告知医师曾经告知医师中国失眠患者很少告知医师睡眠状况N=195N=120感觉日常功能受到影响的失眠患者N=5762006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。是否常服安眠药？每晚20.8%每周1-2次39.1%最多每周一次40.1%总体来讲，对治疗是否满意否58%是42%治疗频度和满意度结论•有睡眠障碍的人群仅25%去看医师•睡眠障碍的人群有42.3%未采取任何措施•用药规范问题：36.4%的人服用过安眠药，只有50.6%的人首次用安眠药来源于医生处方失眠药物处方习惯与趋势新镇静催眠药不断问世有效性与安全性越来越高•从19世纪60年代的水合氯醛•70年代的溴化剂•80年代的副醛•20世纪初期的巴比妥类•20世纪60年代的苯二氮卓类•80年代的咪唑吡啶类（唑吡坦Stilnox）与环吡咯酮类（忆梦返Imovane）•90年代的扎来普隆（Zaleplon,Sonata）IMSdata数据显示•BZDs药物依赖性&安全性问题日益突出•BZDs类治疗失眠处方量减少趋势明显•非BZDs类药物&有镇静作用的抗抑郁剂使用增多安定类药物不能改善正常的睡眠结构浅睡期（2期睡眠）增加3，4期深睡减少(6.72±2.32)%(12.04±1.22)%(58.29±9.67)%(71.18±6.58)%356.90±22.09425.86±26.57宿长军，刘煜等，第四军医大学学报（JFourthMilMedUniv）2005；26（5）次日头晕、困倦、精神不振记忆功能减退失眠发生的特点导致失眠的因素中精神障碍高居首位23%6%7%18%46%精神障碍原发性失眠睡眠呼吸暂停睡眠延迟综合征其它N=216BuysseDJ,etal.AmJPsychiatry1994;151:1351-1360.15.014.07.05.04.87.05.51.005101520抑郁焦虑酗酒药物滥用失眠(n=240)无失眠(n=739)3.5年内的发生率(%)失眠患者更容易发生抑郁与焦虑(国外研究)BreslauN,etal.BiolPsychiatry1996;39(6):411-418.失眠患者往往伴有焦虑抑郁情绪障碍•国外研究报道，原发性失眠患者中存在中重度焦虑和抑郁分别为54%和31%；•国内研究显示，失眠病人中伴有焦虑或抑郁情绪障碍达2/3：–焦虑情绪发生率达53.18%–抑郁情绪发生率达58.96%–焦虑与抑郁共存占47.90%•失眠程度与焦虑抑郁正相关抑郁患者睡眠障碍的主要症状80%80%68%93%0%20%40%60%80%100%入睡困难夜间觉醒早醒失眠HRSD评分为1或2抑郁患者睡眠障碍发生率MccLLWVetal,JSleepRes2000;(9):43-48.*WinokurA,ReynoldsCFIII.PrimaryPsychiatry.Nov/Dec1994:22-27正常成人觉醒REM1234睡眠潜伏期睡眠周期总睡眠时间12345678时间(h)时间(h)觉醒REM123412345678抑郁症失眠患者抑郁症失眠患者的睡眠结构•3、4期慢波睡眠缩短甚至消失;•REM睡眠潜伏期缩短。失眠对抑郁焦虑患者的影响•3、4期慢波睡眠–Perlis等研究发现，慢波睡眠与抑郁症状严重程度高度相关；–Kupfer等报道，慢波睡眠量越低的抑郁症患者显示复发更迅速更频繁。•REM睡眠–Giles等发现，抑郁患者恢复期持续存在的REM睡眠潜伏期缩短与复发率增高有关。治疗原则寻找导致失眠的原因，同一病人可能有多种原因对慢性长期失眠尤其多次复发者，应予支持性疏导、鼓励、安慰，并结合预防措施和行为治疗。心理治疗的目的是根治和减轻失眠问题，并改善生活质量。药物治疗不应常规使用，不超过21-28天，遵循选择半衰期短，最低剂量，间断、短期用药，逐渐撤药，拒酒，选用抗抑郁药物替代。心理治疗•(1)刺激限制治疗：定时睡眠、有困倦才睡、按时起床、减少床上午睡时间等；•(2)睡眠限制治疗：睡眠效率=总睡眠时间(每周平均次数)/卧床时间X100%，要求保持在80-90%之间，最好为95%。•(3)认知治疗：清除过分担心会睡不好、过分强调必须睡足8小时、过分强调失眠会给躯体带来严重疾病等认知，挑战它们的有效性，通过认知重构技术，形成更具适应性的态度。•(4)行为治疗：放松治疗。睡眠健康教育(WHO推荐)：•1)有规律的睡眠•2)有良好的睡眠环境：饥饿、过饱食、太热太冷、光线、声音、疼痛等均可影响。•3)睡前有一段过渡时间•4)不想睡时不要在床上•5)仅在睡时再上床•6)处理好担心、焦虑的状态睡眠健康教育(WHO推荐)：•7)白天避免打盹•8)不饮咖啡因•9)避免尼古丁•10)避免饮酒过量•11)避免用催眠药•12)晚上可用些小点心药物治疗•药物是治疗失眠的主要手段之一，药物通常作用快、疗效肯定，但不合理应用会带来不良的甚至是严重的后果。•目前治疗失眠的药物有镇静催眠药、抗抑郁药和非处方药物。其他治疗推拿疗法饮食疗法中草药疗法针灸疗法失眠的原因1.心理社会因素：若为生理性则是睡眠的神经机制出了问题；若为心理性则是睡眠相关情境的制约形成或是错误的睡眠卫生观念所导致2.躯体疾病：如胃溃疡、心脏、肾脏引起的生理疾病导致失眠；此外，疼痛最容易干扰睡眠3.精神疾病：如焦虑症容易失眠；忧郁症则可能产生失眠或过眠4.药物和刺激性食品睡眠的生理功能•促进脑功能发育•巩固记忆•促进体力与精力恢复•促进生长，延缓衰老•增强免疫功能•保护中枢神经系统据研究：●人的一生中有1／3的时间在睡眠●人不吃饭可活3周●不喝水可活1周●不睡觉只能活3－4天生命和健康必需睡眠31挑战者号宇航天飞机1986,清早切尔诺贝利1986,1:00a.m.,连续工作15小时以后交通事故睡眠缺乏的危害(1)-事故睡眠缺乏的危害(1)-事故•原油泄漏•布什约翰保罗二世(政治笑话)33睡眠缺乏的危害（2）-人体1.影响正常社会功能（如考试比赛学习、工作、社交等）2.引起头痛及智力、记忆力减退，情绪异常3.导致植物神经功能紊乱4.导致身体免疫力下降5.促发或加重躯体疾病6.影响儿童身体的生长发育7.加重或促发认知功能障碍（如；痴呆）睡眠结构正常睡眠周期分5个阶段–非快速眼动睡眠(NREM)(或称慢波睡眠)1期思睡期2期浅睡期3期中度睡眠期4期深度睡眠期–快速眼动睡眠(REM)(或称快波睡眠)●每个周期90-110分钟●每晚有4-6个周期睡眠结构NREM睡眠期可分为:●1期（思睡期）：开始人睡时眼睑下垂，眼睛从一侧向另一侧运动缓慢，瞳孔缩小。睡眠产生早期肌肉松弛，EEG上a指数减少、节律变慢、低电压活动增多和混合频率波，与眼球缓慢转动有关，眼球有较慢的浮动，受刺激后易醒●2期（浅睡期）:EEG出现睡眠纺锤波，双额叶可见12-14Hz突发高波幅、尖慢复合波(K波），逐渐出现慢波，眼球浮动基本消失，下颏EMG波幅明显低于清醒状态●3期（中度睡眠期）:为深睡眠（慢波睡眠）,3期进人深睡时EEG慢波增多，为75一200uv、0.5一3Hzδ波占20％-50%，眼球浮动消失，如眼睑轻度睁开，眼球通常出现外斜视，瞳孔更小，光反射仍存在，下颏EMG波幅继续降低●4期（深度睡眠期）：4期基本上同3期，但EEGδ波占50％以上36睡眠结构1.正常结构觉醒NREMREMNREMREMREMNREMREMNREMREMNREMNREM:IIIIIIIV期睡眠各睡眠期的表现（1）●慢波睡眠(NREMs)脑活动肌张力下降无眼球运动循环、呼吸和植物神经功能下降各睡眠期的表现（2）●快波睡眠(REM)脑活动肌张力极低有眼球运动心率、血压、呼吸外阴充血，阴茎勃起，肢体抽动和翻身39REM睡眠的临床意义1.与疾病(脑血管意外、心绞痛、哮喘、溃疡等)2.REM睡眠与梦3.REM与阴茎勃起(阳痿的鉴别)4.选择性剥夺REM睡眠:REM反跳,精神障碍（公安纪检运用）40睡眠与年龄和个体差异人的一生:1/3在睡眠中30周胎儿:出现睡眠、觉醒的休息与活动周期足月新生儿:哺乳与排泄约4小时,余睡眠状态(多相睡眠)≥6月:13小时,睡眠时相相对集中于夜间2-12岁:10-12小时,接近成人的单相睡眠12-18岁:9-10小时成人:7-8小时≥60岁:5-7小时(渐回归到多相睡眠相)41百万正常人问卷结果7-8h:80%4-5h:短睡眠者(1-2%)9-11h:长睡眠者(1-2%)4h:超短睡眠者11h:超长睡眠者历史上长睡眠者:爱因斯坦(10h)历史上短睡眠者:拿破仑、丘吉尔、爱迪生、周恩来英一位极超短睡眠者:70岁护士,自幼少睡眠,连续7天睡眠监测确认每天平均睡眠67分钟42睡眠障碍失眠睡眠过多睡眠-觉醒节律紊乱：时差，倒班等睡眠－呼吸暂停综合症其他：梦魇，睡行症，夜惊等43要多关注患者的睡眠问题失眠：医生不问病人不说，中国的失眠发病率数据被大大低估。其实发病率接近西方国家的水平。需要帮助医务工作者更多关注患者的睡眠问题。2004年：睡眠医学状况调查:中国3亿失眠患者、5000万睡眠呼吸障碍者。●失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验失眠的定义失眠的原因1.心理社会因素：若为生理性则是睡眠的神经机制出了问题；若为心理性则是睡眠相关情境的制约形成或是错误的睡眠卫生观念所导致2.躯体疾病：如胃溃疡、心脏、肾脏引起的生理疾病导致失眠；此外，疼痛最容易干扰睡眠3.精神疾病：如焦虑症容易失眠；忧郁症则可能产生失眠或过眠4.药物和刺激性食品病因抑郁焦虑失眠失眠形式●按临床常见的失眠形式有：（1）睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟；（2）睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥3次或凌晨早醒；（3）睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；（4）总睡眠