经皮二氧化碳(TCM)的临床应用

Clinicalapplicationofpercutaneousoxygen/carbondioxidemonitor(TCM)天津市安定医院睡眠医学科孙芸TCM011目录CONTENTSTCM介绍TCM使用及维护TCM临床应用范围TCM应用价值及不足01020304小结051TCM介绍Whatispercutaneousoxygen/carbondioxidemonitoring?经皮监测氧分压/二氧化碳分压监测各种情况下患者组织氧分压和二氧化碳分压，以体现其氧合和通气情况，实时监测微循环，及早提示患者病情变化。TcPO2和TcPCO2：TCM4Howpercutaneousoxygen/carbondioxidemonitoringworksTCM是皮肤被经皮监测仪的特殊电极(CLARK电极)加热，根据毛细血管对热的反应的特性，使探头所在部位的毛细血管供血增加，皮肤毛细血管床增加，动脉血和表皮下毛细血管发生气体交换，氧和二氧化碳进而从毛细血管中弥散出来，扩散到皮下组织、皮肤，电极监测到TcPO2和TcPCO2。5Howpercutaneousoxygen/carbondioxidemonitoringworksTCMl扩散到皮肤表面的O2和CO2被被感应器捕捉，经过一系列计算转化成读数呈现。l传感器产生的热量会扩大毛细血管床，从而增加局部血液流动，并促进O2和CO2的扩散。6HistoryofpercutaneousbloodgasmonitoringTCM•雷度1976年推出全球首台经皮监测仪TCM1，一直是经皮血气监测领域的领导者•经过40多年的不断努力,逐渐形成两大系列–测量tcpO2/tcpCO2，用于全身氧供监测的TCM4、TCM40–测量局部tcpO2，用于外周创伤监测的TCM4001980200119902019TCM11975TCM2TCM3SolidstateelectrodeTCM30TCM400TCM4TCM5Radiometerproducts7performanceofTCM4l提供经皮、持续、无创的pO2、pCO2和SpO2信息（一个传感器）l领先的电极工艺（合金膜）、准确快速，性能稳定，真实反映患者组织灌注和通气变化等生理指标l快速的响应时间能更早提示患者病情变化l简单直观的界面和菜单，彩色触摸屏，使用方便l自动定标，随时保证最佳工作状态，可自定义报警范围，自动提醒l单台设备可最多同时监测6个点的经皮氧分压（tcpO2）数据lWindows平台易于和其他系统整合方便，灵活的手柄和内置电池便于携l可连接多导睡眠监测仪辅助观察整晚的睡眠情况lllTCM0182TCM使用及维护TCM4ElectrodeselectionTCM0112单击添加标题•经常定标能保证监测值准确定标周期2到6小时根据患者情况和电极温度•推荐定标的时间每更换一个监测部位改变电极温度设置每次换膜后10TCM4monitoringsitel合适的监测部位，能达到最佳的效果毛细血管分布均匀避开浅表大静脉，皮肤破损以及毛发旺盛处避开骨骼和疤痕避开严重水肿部位（这些部位微循环差，结果不准确）l常用监测部位–颈侧–肋间隙(仅限成人)–腹部（较瘦的患者和婴幼儿）–前臂屈侧–后背(仅限新生儿)–臀部(仅限新生儿)–大腿(仅限新生儿)l反映动脉血气变化的最佳部位（成人）与动脉pCO2/pO2值最相符的监测部位是胸部或前臂屈侧，并且加热温度较高(最高44˚C)TCM0111PlaceandholdelectrodesTCM01单击添加标题1.皮肤准备局部消毒擦去皮肤表面的油脂，乳液或胎脂剃除毛发2.贴固定环不要贴在浅表静脉上不要放在骨性标志上不要放在明显水肿的部位3.在环中滴3-5滴接触液4.电极放入固定环电极上的箭头对准固定环突出的部位，放入固定环中把电极顺时针旋转90º，电极即被固定12读数稳定时间Readingstabilitytime一般情况下：“SmartHeat”TCM13HeatingtemperaturesettingTCM01单击添加标题–连续加热引起皮肤红斑,如果在同一部位连续监测时间太长可能导致灼伤–一般情况下，红斑在一小时左右自然消退–如果患者皮肤本身娇嫩，红斑可能持续一天–因此必须定期更换部位14DailymaintenanceofelectrodesTCM01•换膜–这基本上是TCM系列唯一的日常维护程序。平均每周换膜一次（根据实际使用情况而定）15DailymaintenanceofelectrodesTCM01•先去除旧的膜。–TCM4（绿色），要注意确认2层膜都已去除–TCM400（白色），仅有1层膜•用清洁纸轻轻擦电极，把旧的电极液擦干净•换上新的膜•把换好膜的电极放入电极舱–激活‘smartcal‘，开始定标•然后就可以进行监测•电极不用时,放在定标舱中或电极帽内–注意保持定标舱和电极帽的清洁，经常擦拭，不要让接触液残留其中•如果电极已较长时间未用，再次使用时，请：–换膜–把电极放入定标舱–开始定标，如为TCM4，激活“smartcal“（推荐1小时）–上述程序完成，通过定标后，可以开始使用•Smartcal智能定标–进入路径：Setup–Calibration-SmartCal–作用：一段时间内自动定标（每30分钟一次），以在保证电极最佳状态16PrecautionsfordailyuseTCM01适宜温度：5-40℃适宜湿度：30%检测环境（尤其对TCM400更重要）–温度21-23℃–检测前不吸烟–检测前不使用咖啡因–患者情况稳定173TCM临床应用范围ClinicalapplicationofTCMTCM01u微循环障碍的早期预警u通气功能的持续评估u休克的早期预警和复苏u辅助调整呼吸机参数u有效减少动脉采血u避免医源性贫血u降低感染发生u睡眠通气功能评估19ClinicalapplicationofTCMTCM01①新生儿应用:尤其是患有呼吸衰竭的早产儿，氧疗等。②儿科ICU机械通气期间的持续监测：睡眠气体交换，呼吸暂停测试。③严重呼吸疾病的患者通气功能的持续监测：人工通气治疗的患者，需要反复进行血气分析。④休克的早期：持续监测组织灌注情况⑤麻醉术中和ICU危重病人：对二氧化碳的连续监测、组织氧合的趋势显示。⑥各种纤维内镜检查：美国麻醉医师协会和美国消化内镜学会在他们的指南中都指出，在进行清醒镇静和深度镇静时需要监测二氧化碳。但此时呼末二氧化碳并不能正确反应真实的通气情况，监测tcpCO2能更好地反应患者术中通气状态的变化，保障患者在内镜检查中的安全。⑦监测酸碱状态：在糖尿病酮症酸中毒（DKA）期间，通过TpC-CO2计算血清碳酸氢盐的值。⑧组织灌注的评估：皮肤移植后评估血管是否形成的非侵入性和客观测量，确定截肢平面，褥疮的早期预警。⑨成人睡眠监测中监测睡眠气体交换：主要应用于睡眠呼吸疾病患者的持续监测20经皮监测提供了何时进行动脉采血的依据，减少动脉采血对患儿的损伤，持续的监测发现患者任何细微的变化，治疗过程可追溯，指导机械通气，也可用于新生儿转运监护。TCM01适应症：•早产儿、极低体重新生儿监护•氧疗安全监控•各类机械通气滴定与撤机(CPAP、NPPV、PPV、HFOV)•肺表面活性物质治疗•iNO吸入NO•ECMO体外膜肺氧合•休克预警•指导复苏治疗•新生儿转运监护降低并发症风险21成人危急症监护中，微循环是拯救休克的战场，皮肤氧代谢障碍作为休克的早期事件，伴随病程全过程，针对微循环的评估和改善微循环成为关注的热点。经皮监测及早提示皮肤微循环改变，持续反映复苏效果。TCM01适应症：•休克预警•指导休克复苏治疗，治疗效果评估•机械通气滴定（有创、无创通气）•COPD患者氧疗指导•压疮风险评估•患者预后•心肺复苏监护22在麻醉科与手术室中，经皮监测在术中监护避免麻醉过量引起的呼吸抑制，进入术后恢复室后持续监测辅助机械通气上机决策，防止出现休克，指导复苏。12纤支镜手术二氧化碳监控TCM01术中通气监测，监控二氧化碳潴留3微创手术二氧化碳监控4术后恢复监测减少呼吸抑制风险23糖尿病引起的末梢动脉血管障碍（PAVD）导致足部氧供不足，进而恶化成溃烂、坏疽。国际糖尿病治疗标准建议对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，以降低足溃疡和截肢的发生风险。经皮氧分压是全球通用评估血管疾病的标准之一，中国II型糖尿病指南推荐进行经皮氧分压监测。TCM01肢体缺血情况的定量评估评估组织存活率创口护理评估脉管炎评估糖尿病足筛查和治疗评估PAOD外周动脉阻塞疾病评估断指再植、皮瓣移植预后高压氧治疗舱内监测截肢水平判断压疮评估24呼吸科中呼吸衰竭和患有慢性阻塞性肺病（COPD）的患者较多，在氧疗和机械通气治疗时需要持续监测经皮氧分压和二氧化碳分压。TCM01•氧疗时氧浓度，气流量调节•机械通气滴定（有创、无创通气）•NIV无创通气治疗•呼吸衰竭治疗•通气过度/不足警示指导机械通气和氧疗25TCM01图：在高流量经气管供氧不足过程中连续的经皮二氧化碳分压，血氧含量和脉搏的检测。通气通过呼吸诱导的体积描记的平均值测量慢性阻塞性肺疾病患者氧疗的调整经皮二氧化碳分压的测量促进了主动而不是反应性的通气处理26TCM01患者自主呼吸30分钟后，tcpCO2快速升高，达80mmH开始无创通气治疗时,tcpCO270-43mmHg16h后，无创通气pCO242-36mmHgtcpCO2的变化反映通气状况辅助提示机械通气的撤离时机和评估NIV治疗效果27阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）患者较多，需要进行整夜睡眠监测，过程中需要持续监测氧和二氧化碳且不打扰患者，经皮监测仪是最佳选择。12无创机械通气滴定TCM01OSAS、CSAS患者整夜睡眠监测监测睡眠低通气2829303132TCM01SaO2tcpCO2IntroductionofnasalPPV吸氧中tcpCO2监测用于无创通气的参数调整33TCM012019-8-9startNIVapprox.40min.ins.maskpressure18cm/H2Oexp.3cm/H2OtemporaryinterruptionofNIV干扰tcpCO2监测用于无创通气的参数调整344TCM应用价值及不足TCM01TC，血气与脉氧的区别血气脉氧TC参数pO2(a)pCO2(a)pHSpO2PulsetcpO2tcpCO2临床意义•氧摄入•通气功能•酸碱状态•氧输送•心率•氧从肺弥散入皮肤和微循环的能力•通气功能检测范围•pO2(a)–0-800mmHg–0-107kPa•pCO2(a)–5-250mmHg–0.67-33.3kPa•pH–6.8-7.8•SpO2:70-100%•Pulse:20-250bpm•tcpO2–0-800mmHg–0-99.9kPa•tcpCO2–5-100mmHg–0.7-13.3kPa优点•精确•定量•金标准•使用、维护简单•非创•连续•非创•连续•局部血管的氧供状态缺点•瞬时•有创•操作要求高•不能发现高氧•血氧70%时，监测能力差•无pCO2,不能监测通气功能•临床解释•定标和稳定时间较长•相关专业技术人员不足3637TCM01相关性研究tcpCO2与pCO2的相关性tcpO2与pO2的相关性38TCM01pO2(cap)pO2(a)tcpO2加热升高pO2皮肤代谢消耗O2使之降低–监测部位–皮肤厚度–毛细血管温度–局部血流–代谢性氧消耗39TCM01•氧扩散的最后一级•最早被牺牲最后被复苏•外周灌注的量化指标无创、连续、动态及早发现组织灌注改变，使被动治疗转为主动干预40TCM01pCO2(cap)pCO2(a)tcpCO2HeatraisesbloodpCO2andskinCO2productionaddsontcpCO2–监测部位–毛细血管温度–局部血流–代谢生成CO2相对于tcpO2，tcpCO2受局部血流的影响较小41TCM01TC测定值与动脉测定值的相关性•血流状态稳定的患者tcpO2与动脉数值的相关性很好注!!