曾学军教授普通内科ppt课件

痛风治疗新进展——达标治疗和综合管理北京协和医院曾学军2020/7/201•痛风的流行病学与危害•痛风（GOUT）诊断标准•痛风（GOUT）的达标治疗•合理选择降尿酸药物流行病学美国目前有830万痛风病人，患病率约3.9%80岁，12.6%未治或治疗不当者：致残多种合并症，合并多种药物我国痛风的流行病学状况台湾（1991～1992），30岁以上的成年人•高尿酸血症的患病率为男性25.8％，女性15.0％，•发展为痛风：男性11.5％、女性3％大陆？ZhuY,etal.A&R2011;63:3136-41无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识，心脑血管病防治2010年第10卷4期美国ACR痛风治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461171~486umol/L177~512umol/L邱玲，北京协和医院检验科，2009黑龙江UA5.29内蒙古UA5.17222-387227-401HUA6mg/dl=366.88μmol/L(女)7mg/dl=416.36μmol/L(男)3.88.312.1湖南6.010.816.8黑龙江5.18.513.6内蒙女%男%总%湖南UA4.93198-387高尿酸血症“骤增”——“迅雷不及掩耳之势”2020/7/2028尿酸盐结晶沉积（痛风）致氧化作用（心血事件）尿酸结晶（肾结石）尿酸在体内的平衡与失衡pH7.4，尿酸最高溶解度0.38mmol/L(6.4mg/dl)高尿酸血症男386.8mol/L(7mg/dl),女309.4mol/L(6mg/dl)2020/7/2010内源性嘌呤合成组织中的核酸食物中的嘌呤100mg可溶性尿酸盐池1200mg600mg500mg200mg肾脏排出胃肠道排出不可溶的尿酸盐池1~20g病程演变过程及出现的合并症慢性关节炎期间歇期急性关节炎期无症状期高血压糖尿病心血管事件2020/7/206关节破坏肾功能不全诊断方法(1977-)或具备以下12项中的6项1.急性关节炎发作大于1次2.炎症反应在1天内达到高峰3.单关节炎发作4.可见关节发红5.第一跖趾关节疼痛或肿胀6.单侧第一跖趾关节受累7.单侧跗骨关节受累8.可疑痛风石……………………………………9.高尿酸血症……………………………………10.不对称关节内肿胀（X线证实）……………11.无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）………12.关节炎发作时关节液微生物培养阴性………急性单关节炎慢性关节炎急性单关节炎慢性关节炎鉴别诊断生化异常2020/7/207WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900;JclinRheumatol,2009,15:22-24偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗急性期的治疗急性期的治疗，缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标维持的长期性早期指南中期指南近期指南从指南更新看对GOUT治疗的认识和发展患者教育治疗依从性急性痛风的诊断、治疗、预防寻找和管理合并症及危险因素降尿酸治疗的目标：血尿酸6mg/dl国内外痛风管理现状治疗依从性差常用药物处方错误（别嘌醇、秋水仙碱）未能按照降尿酸的指征使用降尿酸药物即使降尿酸治疗却未能达到目标降尿酸治疗过程中未能有效预防痛风急性发作未能意识痛风的破坏性未能意识到痛风患者，特别是活动性痛风性关节炎或慢性痛风石性关节炎患者的生活质量低于同龄人2020/7/2014方卫纲等。中华医学杂志，治疗目的——痛风的治疗策略2020/7/2012•迅速有效地控制痛风急性发作•预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病•纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风原发性痛风急性发作的治疗——尽早镇痛！NSAIDs肾损伤↑、心梗↑（COX-2抑制剂）合并有心脏或肾脏疾病的患者慎用秋水仙碱肌酐清除率60ml/min相对禁忌胃肠道反应低剂量（1.8mg）与高剂量（4.8mg）无区别激素口服、静脉、肌注、关节内注射专门针对肾功能不全与CVD患者TerkeltaubR,FurstD,BennettKetal.Highversuslowdosingoforalcolchicineforearlyacutegoutflare.ArthritisRheum2010;62:10608.关注控制炎症治疗中的药物不良反应2020/7/2011痛风的危险因素——健康指导医疗相关高血压病利尿剂代谢综合征/2型糖尿病慢性肾脏疾病器官移植/抗肿瘤治疗高尿酸血症——最重要的原因*年龄、性别超重富含嘌呤的肉类、海产品、雪碧家族史*2020/7/2018间歇期及慢性期的治疗——达标治疗降尿酸药物治疗（指征）急性发作2次/年痛风石形成*（或肾结石）关节X线美国ACR痛风治疗指南2012指出：对于痛风合并肾功能不全患者的评估，内生肌酐清除率(Ccr)比血肌酐更为重要对于2-5级CKD或者终末期肾病患者，或者既往有痛风发作史，且目前有高尿酸血症的患者，必须降尿酸治疗2020/7/2013间歇期及慢性期的治疗——达标治疗监测血尿酸水平（2-4周）（临床实践中4-12周）目标：维持血尿酸水平6mg/dl（357mol/l）,有建议：合并痛风石者5mg/dl疗程：终生？可停否？何时？停药？2020/7/2014.F.Matzkies德国纽伦堡－厄尔兰根综合门诊苯溴马隆（80mg，qd）、丙磺舒（250mg，bid）、别嘌醇（100mg，tid）降尿酸药物减少尿酸生成（别嘌醇、非布司他）促尿酸排泄（丙磺舒、苯黄唑酮）血尿酸越低，痛风复发率越低入选267例有过＞1次发作史的痛风患者，分析其血尿酸水平和痛风复发率的相关性，结果发现，血尿酸＜300μmol/L患者痛风复发率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L的患者复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍之多ArthritisRheum2004;51:321–5.0.42降尿酸药物作用机制比较2020/7/2012013内科年会抑制尿酸生成药物（别嘌醇）是常用药物，起始剂量为100-300mg/d（滴定法给药），逐渐加量，最大可用至800mg/d。注意过敏、肝损害等不良反应。超敏反应！（20%）促尿酸排泄药物(如：苯溴马隆、丙磺舒)患者肾功能正常，无间质性肾病史时可用促尿酸排泄药物低剂量起用，并保证尿量（2000ml/d）及碱化尿液。苯溴马隆的代谢半衰期（T1/2)大约为3小时其体内的肝脏活性代谢产物6-羟基-苯溴马隆的代谢半衰期（T1/2)达30小时，同样具有良好降尿酸作用。无症状高尿酸血症血尿酸升高无痛风发作急性发作尿酸盐结晶吞噬引发急性炎症发作间期痛风进展长期痛风合并难以控制的高尿酸血症未被控制的高尿酸血症医生对疾病的认识回顾痛风的发展过程和被认识过程2020/7/2018治疗难治性痛风：最大的公共卫生问题别嘌醇治疗困难CKD或肾结石其它合并症：慢性心衰、糖尿病、高血压痛风石、反复发作、慢性滑膜炎关节破坏、功能障碍、失能年龄增大多种潜在的药物相互作用或毒性2020/7/2020PuiK.etal.J.Rheumatol2013；40（6）：872212020/7/20ConwayR.J.Rheumatol2013；40（6）：755-7研究药物RCT非随机研究文献别嘌醇21-46%(360)58-100%NEJM2005；353:2450-61JRheumatol.2009;36:1273-82.Clin.Rheumatol.2012;31:707-11100%AnnRheumDis.1998;57:545-9苯溴马隆78-92%(300)100%AnnRheumDis.1998;57:545-9ClinRheumatol.2007;26:1459-65Febuxostat58-94%(360）?ArthritisRheum.2005;52:916.23NEJM2005；353:2450-61患者的依从性影响治疗疗效痛风患者治疗依从性对疾病控制情况的影响（为社区医生的规范培训提供间接依据）电话随访北京协和医院痛风门诊患者161名•饮食和用药依从性好的比例分别为76.6%和26.5%患者教育治疗依从性急性痛风的诊断治疗预防寻找和管理合并症及引起高尿酸血症的原因降尿酸治疗目标：血尿酸6mg/dl基于患者教育的治疗：提高依从性，改善预后尽早使用，注意禁忌症•痛风反复发作•有“石”•X：骨质破坏***医生的综合能力2020/7/2023痛风和高尿酸血症的长程管理改变医生的行为：药物治疗——疾病管理总结•高尿酸是引起痛风的根本原因•痛风治疗，降尿酸维持达标是关键•生活指导无法控制血尿酸达标时，药物干预治疗必不可少•对病人进行个性化达标治疗更为重要（病人病情、禁忌症和不良反应、意愿、卫生经济学、药物的可获得性、医生的认识和行为）