ICU谵妄与处理

DeliriumICU病人谵妄及处理内容提要•谵妄概念、主要特征和分类•谵妄的危害•谵妄的风险因素•谵妄评估及诊断•谵妄的预防•谵妄治疗谵妄的定义•谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。谵妄的主要特征•表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变。•伴有或不伴有躁动状态，还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。•也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。•情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。谵妄的分型•活动过多型（活跃型）约占30%,主要表现为：兴奋不安、喊叫、情绪不稳、拔管；•活动过少型（安静型）约占24%，主要表现为：退缩、感情、贫乏、淡漠、昏睡、反应降低、软弱无力、无交流等，66%~84%未被重视；•混合型约占46%，主要表现为：上述两型表现交替出现。谵妄的危害•谵妄增加ICU成年患者的病死率•谵妄增加ICU成年患者的ICU住院时间和总住院时间•谵妄与ICU成年患者转出ICU后认知障碍的发生相关谵妄的危害•发病率高ICU非机械通气20%~50%ICU机械通气70%~87%•死亡率高谵妄1天，升高10%•预后不良功能恢复差发生各种并发症认知功能障碍创伤性精神病抑郁焦虑睡眠障碍住院时间ICU停留时间延长费用谵妄的危害谵妄产生的危险因素•既往罹患痴呆，高血压和酗酒史，入院时病情重•昏迷是ICU成年患者发生谵妄的独立危险因素•ICU成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系尚缺乏一致性证据•苯二氮卓类药物的使用可能是ICU成年患者发生谵妄的危险因素•丙泊酚的使用与ICU成年患者发生谵妄的关系尚缺乏充足证据谵妄产生的危险因素应激环境NOISE!谵妄评估与监测•推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。•ICU意识模糊评估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。•临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。ICDSC评判标准项目评分1.意识变化水平（如为A或B此时暂停评价）A无反应0分B对于加强的或重复的刺激有反应0分C对中轻度和中度刺激有反应1分D正常清醒0分E对正常刺激产生夸大反应1分2.注意力不集中0或1分3.定向力障碍0或1分4.幻觉-幻想性精神症状态0或1分5.精神运动性激越或者阻滞0或1分6.不恰当的语言和情绪0或1分7.睡眠-觉醒周期失调0或1分8.症状波动0或1分重症监护谵妄筛查表（ICDSC）（TheIntensiveCareDeliriumScreeningChecklist）1.8个项目2.每项存在与否评1分或0分3.总分≥4分存在谵妄CAM-ICU临床特征评价指标精神状态突然改变患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常思维无序若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（l）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？（4）你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）意识程度变经(指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋嗜睡：磕睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当给予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流ICU意识紊乱评估方法（CAM-ICU）(TheConfusionAssessmentMethodfortheICU）1.适用于不能说话可唤醒的ICU患者2.敏感度特异性＞90%3.依从性准确性高4.简便易行5分钟内完成5.评估前停用镇痛镇静药6.RASS评分RASS:-2~+46.听力视力障碍痴呆昏迷—不能评估EnglishversionsofCAM-ICUICU谵妄诊断•意识模糊评定法（CAM法）：包括4个方面•1.急性起病，病程波动•2.注意力障碍•3.思维混乱•4.意识清晰水平改变：清晰（阴性)、警惕、嗜睡、昏睡、昏迷•诊断：1和2存在，加上3或者4的任意一条即为CAM(+),表示谵妄存在。敏感性86%，特异性100%。谵妄评分工具有效性1.急性发作的精神状态改变或者反复波动and2.注意力不集中andor3.意识水平下降4.思维混乱无组织性=谵妄谵妄评估流程谵妄的预防对于ICU成年患者，一旦条件允许，推荐进行早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间。（1B）谵妄的预防措施•1.尽快恢复定向力以及认知功能。•2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束。•3尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物•4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。•4.避免剥夺患者睡眠。•5.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。谵妄的预防•由于无可靠证据表明药物预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率和持续时间，因此不做推荐；•由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率，因此不做推荐；•不建议对ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病药预防谵妄；•由于无可靠证据表明右旋美托咪啶可以预防ICU成年患者谵妄的发生，因此不做推荐。预防谵妄--ABCDEApproach预防谵妄--ABCDEApproach谵妄的治疗•早诊断、早干预、早康复•多方法治疗策略•非药物治疗、识别危险因素、改善环境、加强沟通以及护理、尽早下地活动•治疗原发疾病、改善睡眠、停用致谵药、去除医源性因素•药物治疗得普利麻得普利麻得普利麻氟哌啶醇•多巴胺受体拮抗药•指南推荐药：活动过多型•副作用：椎体外系症状10%~13%QT延长尖端扭转室速口服静脉给药右美托咪定•高选择性α2肾上腺素能激动剂•中枢抗交感作用•产生近似自然睡眠、镇静、镇痛、抗焦虑、保护心肾脑、不抑制呼吸谵妄的治疗没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(NoEvidence)。不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。仍然推荐右美托咪啶而非苯二氮卓•多中心的随机对照研究表明：与咪达唑仑相比,右美托咪啶明显降低谵妄的发生率•咪达唑仑组：76.6%右美托咪定组：54%常用镇静药物的比较咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定√催眠√√√遗忘√√√抗焦虑√√√√镇痛√√镇静期间可唤醒√√右美托咪定•高选择性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可唤醒•作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠(NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制抗交感镇静、镇痛•激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用•激动脊髓及外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用思考•为什么王宏以及沈民洋现在不会谵妄？•是否使用得普利麻和艾贝宁联合镇静可以减少拔管后谵妄？致谢