腹膜透析PPT

腹膜透析ShenzangbingxueLogo目录腹膜透析的概述1腹膜透析的原理及装置2腹膜透析的适应证及禁忌症3腹膜透析的疗效评价4腹膜透析相关并发症及处理5Logo腹膜透析的概念•腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。Logo腹膜透析的概况自二十世纪60年代开始腹透成为终末期肾脏疾病重要替代治疗方法之一。全球现有170多万透析患者，其中11%接受腹透治疗。Logo2009年全球腹膜透析人数分布ESRD人数：220~270万接受透析者年增长10~12%。PD：墨西哥95%，香港78%，北美30~45%，欧洲25~40%，中国10%APD：美国占PD20~30%，占全球15%。Logo腹膜透析的优点•无需依赖机器•治疗时间可灵活安排•可以在任何地方进行换液，便于旅行•无需穿刺•学习简单•独立性强，生活自主•保护残余的肾脏功能•维持血压的平稳•减轻心脏的负担，减少心力衰竭的发生•减少贫血的发生•减少肝炎等交叉感染的机会•饮食限制较少Logo关于腹膜腹膜是被覆于腹腔的光滑浆膜。腹膜可分为壁层和脏层，其总表面积大约和人的体表面积相差不远，成人通常为1～2平方米，但由于不是全部腹膜的毛细血管都开放，故实际上有效的透析面积约为腹膜总面积的一半左右。Logo腹膜的超微结构间皮间质巨噬细胞/单核细胞腹膜毛细血管在水和溶质的转换中起重要作用Logo腹膜透析的原理•参与透析作用的是腹膜中的毛细血管和淋巴管。•从毛细血管到腹腔透析液中的移动必须经过多道弥散屏障，其依次为；1.毛细血管中不流动的液体层、2.内皮细胞间隙、3.毛细血管基膜、4.间皮、5.间皮细胞间隙及腹腔中不流动的液体。•这些扩散屏障对溶质的转运造成了一定的阻力，这是腹膜清除小分子溶质(例如尿素)效能较低的一个主要原因。•横膈下的淋巴系统亦可以从腹腔中吸收液体和溶质。在腹膜透析的过程中，通过弥散和超滤作用，可达到清除代谢废物和纠正水、电解质失调的目的。Logo“三孔理论”直径为4~6nm，是膜上的主要孔道，占95%，是水和小分子溶质（如尿素、肌酐、钠、磷等）转运的主要通道。平均直径为15nm，占膜孔道不足0.1%，主要为大分子物质（如蛋白质）的转运通道。直径为0.3~0.5nm，占5%左右，可能为腹膜上存在的水通道蛋白，仅介导水的转运。大孔小孔超微孔道“三孔理论”认为，从水溶质转运的角度来说，结构复杂的腹膜可简单地被认为是一种存在三种不同孔径的孔道的半透膜。Logo清除毒素的方式•(一)弥散作用如血浆中某种溶质的浓度高于腹腔内的透析液，而腹膜又能透过者，则会弥散入透析液内。反之，如透析液中浓度高者，则该物质也会进入血内。经过一定时间的透析后，病人血中的可透过溶质会与透析液内的水平接近。透析液内的电解质组成与正常人体细胞问液的组成相似，透析后血中缺乏的物质得以补充，使病人的血中溶质戚分恢复或接近正常生理状态。•(二)超滤作用——主要是依靠透析液和血液的渗透压相差的梯度而将血内的水分抽出来。渗透压的高低，主要是由溶液内的溶质决定，如电解质、葡萄糖和尿素氨等。——在渗透压达到平衡之前，腹腔内透析液的容量会继续增加，达到平衡后，人体会对腹腔内的透析液逐渐吸收，其吸收率约为40ml／h。故如在渗透压平衡时，即将腹腔内透析液放出，可获得该周期的最佳超滤量。•(三)腹腔淋巴管的作用腹腔中淋巴吸收对长透析周期(例如CAPD)的失超滤和溶质清除率下降有重要作用。红细胞、蛋白质及液体能直接从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管。Logo腹膜透析的装置腹膜透析管连接系统及消毒系统腹膜透析机腹透液---不含钾渗透压稍高于血浆成分易于调整电解质成分及浓度与人相似高压消毒，不含致热源，细菌Logo腹膜透析液Logo腹膜透析液成分葡萄糖钠氯化物镁钙醋酸或乳酸根或碳酸氢根渗透压PH1.5~4.25g/l132~141mmol/l95~102mmol/l0.25~0.75mmol/l1.25~2.5mmol/l35~40mmol/l340~390mOsm/l5.0~7.0Logo透析液的种类•按葡萄糖浓度分：1.5%，2.5%，4.25%•按钙浓度分：1.25mmol/L，1.75mmol/L•按缓冲碱分：乳酸盐，碳酸盐•按渗透溶质分：葡萄糖，葡聚糖，氨基酸Logo腹透的步骤Logo间歇性腹膜透析(IPD)持续性不卧床腹膜透析（CAPD）持续性循环式腹膜透析（CCPD）夜间间歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）腹透方式LogoGlobaltherapymix全球治疗方式CAPD74%APD26%APD=AutomatedPeritonealDialysis自动化腹膜透析CAPD:ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis持续性不卧床腹膜透析我国目前约为1％Logo间歇性腹膜透析，IPD（intermettentperitonealdialysis）•是最早出现的腹膜透析技术•ARF•CRF做CAPD的初始阶段的3—10天•毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者•每次腹腔保留1小时,10—20次/天Logo持续性不卧床腹膜透析，CAPD（continuousAmbulatoryperitonealdialysis）•目前全世界最常使用的腹透方式。•CRF长期需透析者•优点：符合生理要求---24h持续低流量•病情稳定,脱水量稳定•血压稳定•各生化指标稳步下降•腹膜炎发病率逐年下降•用法：2升/每次,4次/天Logo持续性循环式腹膜透析，CCPD（continuouscyclicperitonealdialysis）•是仅有的连续自动化腹透方式，与CAPD相反，其短期交换在夜间自动进行，而在白天进行留腹透析。•感染机会少，方法简便•机器操作价格昂贵•夜间机器交换腹透液4-6次•适用于需人帮助者或需白日工作者Logo夜间间歇腹膜透析，NIPD（nocturnalintermittentperitonealdialysis）•同CCPD，是晚上进行的一种间歇性透析方式，但白天内腹腔内不留腹透液。•适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者CAPD腰疼不能耐受者疝或腹透管周围漏水者Logo腹透适应症•ARF•CRF•急性药物或毒物中毒•顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调•高尿酸血症•其他疾病，如充血性心力衰竭、急性广泛性腹膜炎、急性胰腺炎、肝功能衰竭、冻伤或高热、腹腔内给药等。Logo禁忌证新近腹部手术者腹部外科引流管全身性血管疾病局限性腹膜炎重度肥胖晚期妊娠或腹内巨大肿瘤肠造口术或尿路造口术长期不能摄入足够的蛋白质及热量者疝未修补者50岁以上结肠憩室患者不合作者或有精神病相对禁忌症——绝对禁忌症——腹膜清除尿素和肌酐明显降低腹膜缺陷严重慢性阻塞性肺疾病Logo腹膜透析的充分性Logo尿素清除指数（Kt/V）Kt/V是一个监测腹膜透析溶质清除的指数。Kt为透析时间的尿素清除量，是通过收集24h的腹透液，有残余肾功能需同时收集24h尿，采血化验血清尿素氮，根据公式计算。总Kt/V=残肾Kt/V+腹膜Kt/VLogo肌酐清除率(Ccr)计算Logo•目前公认的透析充分性标准为：–尿素清除指数：Kt/V≧1.7/w–每周肌酐清除率：Ccr≧50L/w/1.73m2•大量研究表明Kt/V和Ccr与患者的临床表现相关，也与患者的预后相关。1996年，由美国和加拿大的14个中心共同参加的，对680名患者进行营养和充分性的前瞻性研究（CANUSA研究）提示无论Kt/V还是Ccr，均强烈提示患者的预后，Kt/V降低0.1，死亡危险性增加5%，Ccr降低5L/1.73m2，则死亡危险性增加7%，增加Kt/V和Ccr能改善患者的生存率。Logo腹膜透析的充分性LogoPET是建立在血浆与透析液中溶质浓度的平衡以及腹膜对葡萄糖吸收作用的基础上，用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法。计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的透析液浓度/血浆浓度(D/PUr,D/PCr,D/PNa)以及葡萄糖透析液浓度/血浆浓度(D/Do)。按照4h时肌酐透析液浓度/血浆浓度(D/PCr)分为低、低平均、高平均或高转运患者。总的来说，高转运患者透析好（物质清除较快），但是葡萄糖的吸收也快，超滤量少，透析液丢失蛋白多，血清白蛋白也较低。低转运患者与上述相反，平均转运者在两者之间。腹膜平衡试验（PeritonealEquilibrationTest）Logo患者比例％膜的类型4h时肌酐腹透液血清比(D/P)特性10%高转运0.82－1.03膜效率很高溶质转运快葡萄糖的吸收快达到超滤目标可能较难有低白蛋白血症的危险53%高平均0.65－0.81膜效率高溶质转运好超滤好31%低平均0.50－0.64膜的效率较低溶质转运有点慢超滤好6%低转运0.34－0.49膜的效率很低溶质转运慢没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率超滤非常好我国患者腹膜转运功能分布有所不同：H15％，HA50％，LA40％，L6％LogoPET的临床意义•⑴评价转运机制，调整腹透方案•⑵预测透析效果：当高转运变为低转运或平均转运，提示透析不充分，需增加透析剂量。如合并有超滤量减少者提示腹膜受损严重•⑶确定超滤失败及透析不充分原因Logo腹膜透析的并发症1.腹腔脏器损伤2.出血3.导管功能障碍1）隧道内导管扭曲2）导管移位3）大网膜包裹使引流不畅4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管4.腹透液外漏5.腹痛6.腹透管皮肤出口处感染急性并发症——Logo腹膜炎腹膜超滤功能减退蛋白质、氨基酸和维生素的丢失糖负荷增加高脂血症心血管系统并发症呼吸系统并发症腰背痛腹疝腹膜透析的并发症慢性并发症——Logo腹膜炎腹膜炎的危害严重影响腹膜超滤和透析效能，成为患者退出腹透的主要原因。导致蛋白丢失增加，严重者导致腹腔脓肿形成、败血症及腹腔粘连。导致死亡率增加。腹膜炎的诊断–腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热；–腹透流出液中WBC计数100/ml，中性粒细胞50%；–腹透流出液中培养有病原微生物的生长。以上条件中具备两条即可确诊，有一条时应引起高度重视。Logo腹膜炎发生的因素Logo抗生素的治疗原则—给药途径：IP=腹腔内给药IV=静脉注射PO=口服—视症状轻重而给予一种或两种抗生素，再依次根据细菌培养结果调整—治疗时间约14-21天—大部分病人在给药后2-3天症状改善—当抗生素治疗无效时，应考虑拔管Logo导管感染出口感染——诊断：1.出口处有脓性引流物，伴红肿热痛；2.培养有细菌生长。病原菌：金葡菌，绿脓杆菌感染发生率：每24~48个患者月发作1次，鼻腔/皮肤携带细菌者感染机率增加2-3倍。治疗：①细菌培养结果出来前先行经验性治疗。选用抗生素应覆盖金葡菌。如以往有绿脓杆菌感染史，应选用对该菌敏感的抗生素。待培养结果回示后再根据培养的致病菌进行调整。②金葡菌和绿脓杆菌感染者治疗疗程长，常需联合用药。疗程2-4周。③加强换药及肉眼组织的清除，换药每天1-2次。隧道感染——诊断：1.皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热，常合并出口感染；2.隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高诊断阳性率。治疗：①未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素并加强换药等治疗，进一步检查，加强超声随访，每2周复查一次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过30%，可继续保守治疗，反之应拔管。②通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2周无效者应尽早拔管。——2005年7月全国肾脏病界专家小组制定了《维持性腹膜透析共识》Logo导管感染Logo腹透患者的营养营养不良定义为蛋白质-热量摄入不足。——Logo腹透患者的营养Log