急性缺血性卒中的早期判断和处理

1急性缺血性脑卒中的早期判断和处理2目录4脑血管病的概述1235脑梗死诊疗的质控要求急诊患者的判断急诊患者的处理缺血性脑卒中的溶栓3脑血管病的概述•发病率:120～180/10万人口每年新发病例:200万•死亡率:80～130/10万人口每年死亡病例:150万•患病率:400～700/10万人口全国脑卒中患者:600～700万4脑血管病的概述“四高”——发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高世界死亡率最高的三大疾病——恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病5脑血管病的概述中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因患病率719/10万发病率219/10万（年新发120-150万）死亡率116/10万（年死亡80-100万）近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）6中国脑血管病的发病情况2191167191851423940100200300400500600700800发病率死亡率患病率/10万人城市农村72011年城市居民主要疾病死亡率及构成疾病名称合计男女粗死亡率1/10万构成(%)位次粗死亡率1/10万构成(%)位次粗死亡率1/10万构成(%)位次恶性肿瘤172.3327.791215.1930.701128.8623.951心脏病132.0421.302136.7219.512127.2923.662脑血管病125.3720.223135.7419.373114.8521.353《2012中国卫生统计年鉴》82011年农村居民主要疾病死亡率及构成疾病名称合计男女粗死亡率1/10万构成(%)位次粗死亡率1/10万构成(%)位次粗死亡率1/10万构成(%)位次恶性肿瘤150.8323.621196.3926.751103.1219.153心脏病123.6919.373128.1317.453119.0422.102脑血管病138.6821.722150.6920.522126.1123.421《2012中国卫生统计年鉴》9年龄、性别差异我国平均发病年龄约在60岁左右比较西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA调查：1.5:1其中美国约为:1.3:110疾病类型分布我国缺血性卒中55.3--68.1%出血性卒中34.1--40.7%未分类2.2%欧美脑梗塞65--80%脑出血5--16.7%日本介于二者之间11危险因素不可改变的因素：年龄、性别、种族可以改变的因素：高血压、血脂、糖尿病、心脏病避孕药物、体重指数（BMI）吸烟、饮酒短暂性脑缺血发作（TIA）其他因素（HCY、PAI-1等）12脑的易损伤性大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高平均脑重1400g——占体重2.5-3%血液灌注量——占心输出量16-17%大脑耗氧量——占全身耗氧20%神经科的急症（TimeWindow）13目录4脑血管病的概述1235急诊患者的判断急诊患者的处理缺血性脑卒中的溶栓脑梗死诊疗的质控要求14急诊患者的判断FacialWeakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？ArmWeakness（上肢无力）双上肢可以上举吗？Speechproblems（语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Testallthreesymptoms（检查上述所有症状）1.判定是否卒中？FAST15急诊患者的判断1.判定是否卒中？需要鉴别1.晕厥2.有Todd麻痹的局灶癫痫3.偏头痛4.低血糖5.癔病6.中毒7.蛛网膜下腔出血8.神经系统感染9.肿瘤10.脑外伤11.多发性硬化12.周围性眩晕xvcxbbvc16急诊患者的判断判定是否卒中？2.判定是出血性卒中还是缺血性卒中？高密度：脑出血低密度：脑梗死高密度：脑出血低密度：脑梗死急诊CT检查xvcxbbvc17计算机体层成像(CT)多数24h内不显示密度变化，24—48h，逐渐显示低密度梗死灶，周围水肿区。脑占位效应（出血性梗死）。脑干内或直径小于5mm不能显示。18急诊患者的判断判定是否卒中？2.判定是出血性卒中还是缺血性卒中？高密度：脑出血低密度：脑梗死MRI检查梯度回波：脑出血DWI：脑梗死xvcxbbvc19磁共振(MRI)数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更准确。几种MRI成像的分类T1像脑脊液呈低信号影。（主要显示解剖结构，病灶多成较低信号）急诊患者的判断20急诊患者的判断几种MRI成像的分类T2像脑脊液呈高信号，病灶呈较高信号，能较好的显示病灶。21急诊患者的判断几种MRI成像的分类压水像是在T2像的基础上将脑脊液的高信号变成低信号，而病灶仍呈高信号，使病灶显示更加突出。22神经影像检查时间的重要性发病在6小时内急诊MRI（－），MRA（＋）23神经影像检查新技术的应用:超早期（3-6小时）评价缺血半暗区弥散MRI（DWI）灌注MRI（PWI）24急诊患者的判断判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？高密度：脑出血低密度：脑梗死病情判断方法--评分xvcxbbvc3.确定疾病的严重程度25中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度中华神经科杂志，2010，43（2）146-15226NIHSS介绍1989年由Thmos等设计，有15个项目，包含了每个主要脑动脉病变可能出现的神经系统功能检查项目。使用简便，能被护士和医生很快掌握，几乎不引起疲劳，可在一天内多次检查。记分反映的病人情况较客观。每次评分时间2分钟，简便、可靠、可由非神经科医生评定。缺点：敏感度低。NIHSS评分表.doc27急诊患者的判断xvcxbbvc判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？4.确定发病时间患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状发现时间。确定疾病的严重程度28案例:独居老人，72岁，邻居发现早上8点无动静，遂破门而入，发现老人躺在地上，嗜睡状态，右侧肢体不能动弹。问题——患者的发病时间怎么确定？29中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组中华神经科杂志，2010，43（2）146-15230诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗?病因分型?中华神经科杂志，2010，43（2）146-15231诊断依据12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血和其他病变脑CT或MRI有责任梗死病灶中华神经科杂志，2010，43（2）146-15232缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-15233目录4脑血管病的概述1235急诊患者的判断急诊患者的处理缺血性脑卒中的溶栓脑梗死诊疗的质控要求34中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的处理1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗35中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的处理1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗36中华神经科杂志，2010，43（2）146-152彼此关系ⅣⅢⅡI37急诊患者的处理是否卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-15238现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-15239现场处理及运送应避免应获取症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-15240中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)41中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的处理1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗42病史体检诊断和评估处理尽快进行病史采集体格检查是否为脑卒中?缺血性还是出血性?是否适合溶栓治疗?密切监护生命体征；需紧急处理的情况中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的处理43推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-15244脑梗死早期的CT征象1、动脉高密度征（致密动脉征）：一段动脉密度增高，CT值高于正常动脉，而低于动脉粥样硬化斑，主要见于大脑中动脉及其主要分支，其次是椎-基底动脉。2、岛带征：脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。4、皮质征：皮质局限性密度减低，与脑白质密度一致。5、早期低密度改变。6、占位效应。45缺血早期征象46急诊患者案例：男性，52岁。上午10:15于上班时突然脸歪，右侧肢体无力，休息后15分钟后症状缓解，继续上班。中午11时又反复出现同样表现，同事呼叫110后送医院急诊。否认高血压、糖尿病史。不饮酒，每天吸烟30支。到急诊时间11:30。问题——问诊？体检？辅助检查？诊断和依据？处理？.47目录4脑血管病的危害1235急诊患者的判断急诊患者的处理缺血性脑卒中的溶栓脑梗死诊疗的质控要求48溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐。49核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h50核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h51核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后6h52Timeisthebrain!58静脉溶栓药物重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）尿激酶（UK）NINDS试验显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。多个临床试验评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或3～4.5h。59A．年龄18~80岁；B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E．患者或家属签署知情同意书。适应证60A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系出血；近2周内进行过外科手术；近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。禁忌症61E．已服抗凝药，且INR15；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于100×109/L，血糖2.7mmol/L。G．血压：收缩压180mmhg，或舒张压110mmhg。H，妊娠。I．不合作。禁忌症62静脉溶栓监护及处理A．尽可能收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B．定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h；C．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；D．定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24h；E．如收缩压≥180mmhg或舒张压≥110mm