重症患者谵妄管理专家共识2019

中国冷静治疗研究组2019推荐意见最终综合评分以0～9计分0～3分为不推荐4～6分为弱推荐7～9分为推荐3目录02原因及危险因素04防治概述01诊断03谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，主要特征为意识障碍和认知功能改变。1.谵妄不仅是精神改变，还是一种多伴有病理生理改变过程的临床综合征［推荐强度：（7.63±0.94）分］谵妄发生的机制有许多学说：如乙酰胆碱合成受损、胆碱能突触的损伤、多巴胺水平升高、血浆氨基酸（色氨酸、酪氨酸）浓度的改变、脓毒症导致神经毒性反应等。由此可见，谵妄未来的管理不应仅满足于控制精神症状，而应从病理生理机制出发，寻找根本上的解决方法。2.谵妄是意识障碍的一种亚型，是脑功能异常的表现［推荐强度：（7.59±0.88）分］人的意识活动由意识水平和意识内容两部分组成，二者之一出现异常均属于意识障碍。谵妄患者意识水平高低不等，意识内容杂乱无章，因此谵妄是意识障碍的具体表现形式之一，能反映脑功能的异常。有研究认为，暴露于应激源后，脑功能的崩溃及大脑连通性和可塑性的损害最终导致了谵妄的发生。而谵妄持续时间的延长亦与影响脑功能的组织学改变，如脑容量下降、脑白质破坏等密切相关。因此，加强谵妄管理，缩短谵妄持续时间，是保护脑功能的重要手段。7目录02原因及危险因素04防治概述01诊断033.疼痛是重症患者发生谵妄的常见原因，抑制疼痛可延缓谵妄的发生发展［推荐强度：（7.56±1.01）分］大部分患者在ICU期间会经历中至重度的疼痛，疼痛作为能产生不良应激的躯体刺激因素，是引起重症患者谵妄的重要原因重症患者由于机械通气、麻醉苏醒延迟等原因，常无法主动表达，导致患者的疼痛常被忽略。缓解患者疼痛是降低谵妄发生率行之有效的方法之一。4.焦虑或抑郁是重症患者发生谵妄的重要因素［推荐强度：（7.19±1.18）分］谵妄的发生是患者的易感性（易患因素）、疾病本身和应激事件（促发因素）综合作用的结果。焦虑或抑郁二者相互作用，导致记忆力下降及睡眠障碍，影响大脑皮质功能，进而导致谵妄的发生。而焦虑或抑郁本身又可加强疼痛感觉，增加谵妄的发生率。因此焦虑或抑郁是引发院内谵妄的重要原因，应引起足够重视。5.镇痛镇静药物与谵妄发生的相关性不确定［推荐强度：（6.66±1.64）分］不合理的应用镇痛镇静药物可能与谵妄更加相关。阿片类药物可能与增加药物剂量及药物蓄积有关。苯二氮类（咪达唑仑或劳拉西泮）药物似乎是可引起ICU谵妄的危险因素，但其原因亦是药物应用/使用方法不当所致，且与药物剂量相关。丙泊酚影响谵妄的发生机制目前尚未完全阐明6.应重视谵妄与撤药反应的关系［推荐强度：（7.75±0.88）分］撤药反应是指使用某种药物后，机体对药物产生了适应性，一旦停药或减量过快使机体调节功能失调，而导致的功能紊乱，病情或症状反跳、回升，疾病加重等现象。撤药反应可表现为躁动、定向力障碍、幻觉等，常被认为是谵妄中的一种亚类。撤药反应治疗上恢复使用该药物即可使症状消失。因此重视重症患者谵妄与撤药反应的关系，关注镇痛镇静药物的选择、用法、用量及镇静深度。从低剂量开始，滴定至有效镇静目标为止，定期回顾用药剂量，逐渐减量、停药，或采用不同镇静药物的序贯疗法，才能从根本上避免撤药引起的谵妄。7.应重视谵妄与依赖/戒断反应的关系［推荐强度：（7.47±0.92）分］依赖反应是一组认知、行为和生理症状群，包括躯体依赖和心理依赖。躯体依赖是由于反复使用成瘾物质所造成一种病理性适应状态。心理依赖是指长期应用成瘾物质者会产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使其为寻求这种感觉而反复使用，表现所谓的渴求状态。戒断反应是在依赖的基础上产生的，是酒精、烟草、毒品等成瘾后突然停止或减少使用成瘾物质所出现的特殊症状群，引起精神症状、躯体症状、或社会功能受损。重视重症患者谵妄与依赖/戒断反应的关系，选择合适的镇痛镇静药物。当超过预定剂量时，可选用其他药物，以延迟耐药和依赖性的发生，并采取合理的有计划的撤药方法。8.睡眠剥夺可诱发谵妄［推荐强度：（8.06±0.62）分］ICU的患者很容易出现睡眠剥夺。虽然患者有足够的睡眠时间，但是睡眠时间常被碎片化，且睡眠结构异于正常。睡眠剥夺作为强烈的应激，是谵妄的危险因素之一。此外睡眠剥夺、睡眠⁃清醒周期紊乱还可导致褪黑素昼夜分泌紊乱，造成认知功能损害，抑郁或焦虑的精神状态，进而引起谵妄。因此采取改善睡眠质量的非药物措施，包括控制灯光、噪音；提倡护士避免睡眠时间进行常规护理活动，操作动作轻柔等减少对患者睡眠周期的刺激；使用眼罩和耳塞等改善睡眠环境，也可有效预防谵妄的发生。9.对持续存在或反复发作的谵妄，需警惕尚未发现的潜在危险因素［推荐强度：（7.63±1.16）分］因此，所有类型的谵妄，均需鉴别危险因素和病理生理状态，尤其对反复发作或持续存在的谵妄更加重要。10.重症相关的谵妄可影响原发病的诊治，也可随原发病的好转而缓解［推荐强度：（7.62±1.10）分］ICU中更常见的是重症相关的谵妄，是由于重症疾病内在的病理生理机制影响脑功能。如果将谵妄的管理视为重症疾病整体治疗策略的一部分，尽快干预、解决原发病，可将谵妄的危害降至最低。17目录02原因及危险因素04防治概述01诊断0311.急性意识改变和注意力受损是诊断谵妄的必要条件［推荐强度：（7.84±0.99）分］注意力是指人的心理活动指向和集中于某种事物的能力。注意力受损表现为患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，不能集中注意力，同时注意力保持、分配和转移也有障碍。谵妄时意识的改变则表现为意识水平和/或意识内容出现波动。12.CAM⁃ICU和ICDSC联合评估有利于提高谵妄，尤其是亚临床谵妄诊断的敏感性［推荐强度：（7.53±1.48）分］13.早期识别和干预亚临床谵妄，可降低其进展为临床谵妄的风险［推荐强度：（7.59±1.41）分］亚临床谵妄是介于正常意识与谵妄之间的过渡状态。14.每日评估有助于早期发现谵妄［推荐强度：（7.63±1.04）分］15.抑制型谵妄和混合型谵妄并不少见，应给予重视［推荐强度：（7.91±0.78）分］美国精神病协会制定的DSM⁃5将谵妄分为3个亚型，即兴奋型、抑制型和混合型。兴奋型谵妄以躁动、烦躁不安、试图拔除各种管路为特征；抑制型谵妄以感情淡漠、言语减少、嗜睡为特征；混合型则是患者具备两者的典型特征。16.谵妄可伴有脑电的改变，有条件的ICU可使用床旁脑电监测［推荐强度：（6.88±1.43）分］有研究发现，脑电的变化可反映疼痛程度、情绪状态、睡眠质量等谵妄影响因素，手术中脑电抑制是术后谵妄的独立危险因素。脑电的监测对精准镇痛、平复焦虑（他人无法察觉的内、外专注过高）、保证充足睡眠等方面可起到准确指导作用。同时对临床症状不典型，不易发觉的脑异常放电也可早期发现，有助于排除癫痫等脑部疾病引起的精神障碍，避免盲目治疗。17.重视谵妄与痴呆、抑郁症的鉴别［推荐强度：（7.16±1.17）分］18.重视谵妄的快速筛查方案在谵妄管理中的作用［推荐强度：（7.84±0.92）分］DSM⁃5是目前诊断谵妄的金标准19.谵妄严重程度的评估是诊断谵妄必不可少的组成部分［推荐强度：（7.31±1.51）分］目前最常用的评估工具是谵妄分级量表⁃98版（DRS⁃R⁃98）28目录02原因及危险因素04防治概述01诊断03所有的镇痛镇静治疗策略均应围绕着控制应激反应、降低谵妄发生率、减少谵妄危害来制定。谵妄的防治是一个多项目、多目标、多手段组成的系统诊疗方案，既涵盖了ICU固有环境的改进，又包含了重症康复的理念，甚至突出强调了以往易被重症医生忽略的人文关怀和精神慰藉。20.对因治疗是谵妄管理的关键［推荐强度：（7.78±1.16）分］积极处理原发病在谵妄的管理过程中至关重要。疼痛、焦虑、不合理镇静均是促发谵妄的因素，有效的镇痛及合理镇静对减少应激所致的生理和心理功能障碍可起到积极作用。而谵妄的对症治疗只是在对因治疗发挥作用过程中的有效辅助和补充。21.改善ICU环境因素、提高患者舒适度有助于减少谵妄的发生［推荐强度：（7.91±0.89）分］通过灯光的昼夜调节、降低病房内噪音、维持舒适的温度等可减少患者的不适主诉。因此改善环境因素、提高患者舒适度有助于减少谵妄的发生。22.早期活动既可降低谵妄的发生率，又可缩短谵妄的持续时间［推荐强度：（8.09±0.73）分］早期活动目前主要指患者患病后2～5d内开始进行活动。运动可以促进肢体血液循环，改善脑部血供，预防大脑发生缺血性损害；还可以增加皮质内胆碱能纤维密度，增加体内抗炎物质的产生。有研究显示，早期活动可缩短谵妄持续时间早期活动既可给予患者心理支持，也可增强躯体器官功能，减少并发症，已成为谵妄患者集束化管理策略中的一项重要举措。23.重视和强化与患者的沟通和交流，家庭成员的参与有助于减少患者谵妄的发生，促进谵妄的恢复［推荐强度：（7.83±1.01）分］因此，医护人员应尽早进行解释沟通，最大程度减少来自疾病本身及治疗引起的精神创伤和心理应激，从而预防谵妄的发生。家庭成员提供类似的干预措施，也有潜在的疗效。24.应强调睡眠管理在谵妄防治中的作用［推荐强度：（8.22±0.75）分］镇静药物经常不能改善睡眠，有时还会使睡眠质量进一步恶化。合理的睡眠管理推荐，通过声光的管控及放松疗法等非药物方式进行。25.右美托咪啶可缩短谵妄持续时间，或可预防谵妄发生［推荐强度：（7.13±1.74）分］右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，其通过蓝斑内的受体，发挥镇静和抗焦虑作用，此外通过脊髓内α2肾上腺素受体还可以发挥镇痛作用，还具有减轻应激反应的作用。26.应用抗精神病药物治疗谵妄时，应警惕其对心律的影响［推荐强度：（7.34±0.97）分］传统抗精神病药（主要是氟哌啶醇）和苯二氮类药物均曾用于谵妄（特别是兴奋型谵妄）的治疗。苯二氮类可能会恶化患者的清醒程度及行为障碍，因此除了镇静安眠药物和酒精戒断引起的谵妄，应避免单一使用苯二氮类药物，而氟哌啶醇的锥体外系反应和抗胆碱作用也限制了其使用。有研究显示非典型抗精神病药，如奥氮平、喹硫平等，对谵妄有一定的疗效。但此类药物可导致过度镇静，还可引起尖端扭转型室性心动过速。27.谵妄管理应关注脑功能锻炼［推荐强度：（7.13±1.19）分］脑功能锻炼是指在限定的时间内通过重复特定的程序或活动来增强认知能力，其主要包括注意力训练、工作记忆、习惯纠正训练等。谵妄作为脑功能紊乱的一种表现形式，其发生不仅影响患者的近期预后，亦对患者远期预后造成严重影响，如影响患者的记忆功能、生活质量等。。因此对谵妄患者的脑功能状态给予早期有效的管理，并进行脑功能锻炼尤为重要。28.与非重症相关谵妄比，重症相关谵妄的缓解不会一蹴而就［推荐强度：（7.06±1.11）分］发生谵妄的危险因素众多，临床表现也多种多样，其纠正方法是个体化的、多维的。从疾病的治疗➝生命体征的维持，从营造舒适环境➝心理疏导等，涉及ICU治疗单元的方方面面。29.ABCDEF、eCASH、ESCAPE等综合管理策略有助于谵妄的防治，并改善重症患者的预后［推荐强度：（7.84±0.92）分］ABCDEF策略包括疼痛的评估、预防和管理；自主觉醒试验和自主呼吸试验；镇痛镇静的选择；谵妄的评估、预防和管理；早期活动及家庭关怀六方面。eCASH概念——以患者为中心的舒适化浅镇静策略。eCASH：earlycomfortusinganalgesia,minimalsedativesandmaximalhumanecare.早期的舒适镇痛、最小程度的镇静和最大的人文关怀。最近提出的ESCAPE策略（图2），着重强调了早期活动、睡眠管理和精神状态评估（认知功能评估）在谵妄管理中的重要性，使谵妄患者的管理策略更加全面。30.缩短谵妄持续时间可减少远期认知功能障碍的发生［推荐强度：（