新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）2020-1-161方案制定背景2019年12月以来，湖北省武汉市部分医院陆续发现不明原因肺炎病例，对病例呼吸道标本病毒全基因组序列分析结果为一种新型冠状病毒。结合流行病学史、临床特点、实验室检查、胸部影像学特点及病原学结果，判定为一种新型冠状病毒感染引起的肺炎。为进一步加强对病例的早期发现、治疗，提高救治能力，减少疾病传播，制定本方案。一、冠状病毒（Coronaviruses）病原学特点单股正链RNA病毒，巢病毒目（Nidovirales）冠状病毒科（Coronaviridae）正冠状病毒亚科（Orthocoronavirinae）。分为α、β、γ和δ四个属（血清及基因组特点）。可以感染许多动物物种蝙蝠、狗、猪、老鼠、鸟、牛、鲸、马、山羊、猴子等。人。对热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。已知感染人的冠状病毒有6种•α属的229E、NL63。•β属的OC43、HKU1、MERSr-CoV、SARSr-CoV。•HKU1、SARS-CoV、MERS-CoV:可引起肺炎。•此次为一种新型冠状病毒(β属)（WHO命名为2019-nCoV）。MERS-CoV(2012)二、此次疫情的病例特点流行病学特点目前收治病例多数有武汉市华南海鲜市场暴露史。部分病例为家庭聚集性发病。临床表现发热，乏力，呼吸道症状以干咳为主，并逐渐出现呼吸困难，严重者急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。部分患者起病症状轻微，可无发热。多数患者预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。实验室检查发病早期白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少。部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高。胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。二、此次疫情的病例特点77病例1发病到入院8天新型冠状病毒肺炎影像学表现病例2发病到入院20天现有资料显示发病到入院的中位时间是9天。部分病例疾病进展较快，发病到出现呼吸困难仅7天左右。患者年龄集中在40-60岁，暂未发现儿童患者。危重症约占15%。多为老年人、有基础病者及肥胖者。二、此次疫情的病例特点三、病例定义（一）观察病例1、流行病学史：发病前两周内有武汉市旅游史；或武汉市相关市场，特别是农贸市场直接或间接接触史。2、临床表现发热。具有上述肺炎影像学特征。发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。经规范抗菌药物治疗3天病情无明显改善或进行性加重。三、病例定义（二）确诊病例在观察病例的基础上，采集痰液、咽拭子等呼吸道标本行病毒全基因组测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。（三）危重症病例符合下列任一条：1、呼吸衰竭。2、脓毒症休克。3、合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。病例介绍（1）女，49岁。2019.12.29入院。华南海鲜城商户。主诉：间断发热、咳嗽、咳痰、憋气1周。诊疗经过：12月23日：发热，体温37-38℃，咳嗽，白黏痰，伴胸闷不适，在诊所治疗3天。12月27日：发热症状改善，仍咳嗽、咳痰，胸闷、乏力症状未见好转，活动时明显，就诊于某三级医院，CT示肺部感染，间质性肺炎，予抗感染对症治疗未见效，以“不明原因肺炎”转院治疗。病例介绍（1）入院时情况：•T36.7℃，HR86次/分,R32次/分，BP135/65mmHg，SaO2:88%。•肥胖体型，神清，呼吸急促，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。呼吸道常见病原检测：•甲、乙流核酸、肺炎支原体核酸、肺炎衣原体核酸、嗜肺军团菌核酸、腺病毒核酸、痰普培、痰真菌培养均为阴性。血气（鼻导管吸氧5升/分）：•PH:7.50，•PCO2:38mmHg，PO2:70mmHg，•cLac:1.6mmol/l，•HCO3-:29.6mmol/L，•BE:6.4mmol/l.•P/F指数：175入院诊断：重症肺炎（病毒性肺炎?），ARDS•重症监护，氧疗，对症支持治疗1-11病例介绍（1）病例介绍（2）男,61岁。常年在武汉市华南海鲜批发市场采购货物，有冷冻禽类接触史。主诉：发热、咳嗽11日，加重并呼吸困难4天。2019年12月20日左右发热，咳嗽、咳白粘痰，并倦怠无力、食欲减退，在社区门诊接受抗病毒、抗细菌治疗（具体不详）6天，病情无明显好转。12月27日病情加重，感胸闷、心慌、气喘、呼吸困难，并头痛、眩晕，收住院治疗。12月28日3:00因病情进行性加重，转入ICU，接受抗病毒、抗细菌、化痰、平喘、对症等治疗，病情仍无好转。12月30日14:30患者呼吸困难加重，诊断呼吸衰竭，接受气管插管、呼吸机通气。12月31日22:00因考虑病毒性肺炎、呼吸衰竭，于转入武汉定点医院ICU。病例介绍（2）入院时T:36℃，HR:118次/分,R:38次/分，BP:167/86mmHg（去甲肾上腺素静脉泵入，不稳定，间断测不出）,神志处于昏迷状态，烦躁，呼之不应，痛刺激无明显反应，GCS评分5，全身湿冷，唇紫绀，颈强直，3指，双肺呼吸音低弱，双下肺可闻及少量细湿罗音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛。病例介绍（2）入院时血气分析（100%氧浓度）：•PH7.04，•PCO252毫米汞柱，•PO234毫米汞柱，•na133毫米汞柱，•k3.0毫米汞柱，•葡萄糖20毫摩尔/升，•乳酸14.2毫摩尔/升，•钙0.94毫摩尔/升，•碳酸氢根14.1毫摩尔/升，•be-16.5毫摩尔/升，•SO237%。•氧合指数34。入院诊断•呼吸衰竭。•重症肺炎。•ARDS。•休克。•急性肾损伤。•心肌损伤、心功能不全。•严重酸碱平衡-电解质紊乱。病例介绍（2）全血细胞计数+五分类[2020-01-0106:01:38]：Rh血型:阳性;白细胞计数:17.96×10^9/L↑;ABO血型鉴定:B型;红细胞计数:3.89×10^12/L↓;血红蛋白浓度:109g/L↓;红细胞压积:34.8%↓;血小板计数:315×10^9/L;平均红细胞体积:89.5fL;平均红细胞血红蛋白量:28.0pg;平均红细胞血红蛋白浓度:313g/L↓;中性粒细胞百分数:90.2%↑;淋巴细胞百分数:6.7%↓;单核细胞百分数:2.8%↓;嗜酸性粒细胞百分数:0.0%↓;嗜碱性粒细胞百分数:0.3%;中性粒细胞绝对值:16.21×10^9/L↑;淋巴细胞绝对值:1.21×10^9/L;单核细胞绝对值:0.49×10^9/L;嗜酸性粒细胞绝对值:0.00×10^9/L↓;嗜碱性粒细胞绝对值:0.05×10^9/L;RDW-CV:13.8%;红细胞分布宽度:43.8fL;血小板分布宽度:16.8%;平均血小板体积:9.9fL;血小板压积:0.31;未成熟粒细胞百分比:0.5%;未成熟粒细胞计数:0.08×10^9/L;病例介绍（2）生化39项[2020-01-0107:26:02]：总胆红素:15.7μmol/L;直接胆红素:12.2umol/L↑;间接胆红素:3.5μmol/L;谷丙转氨酶:35U/L;谷草转氨酶:59U/L↑;总蛋白:61.1g/L↓;白蛋白:25.7g/L↓;胱抑素C:1.79mg/L↑;葡萄糖:12.5mmol/L↑;胆碱脂酶:6184U/L;肌酸激酶:493U/L↑;肌酸激酶同功酶:47U/L↑;乳酸脱氢酶:676U/L↑;钾:4.8mmol/L;钠:138mmol/L;氯:104mmol/L;钙:1.97mmol/L↓;低密度脂蛋白胆固醇:1.72mmol/L↓;C-反应蛋白:96.7mg/L↑;肌红蛋白测定:436.4ng/mL↑;高敏肌钙蛋白:231.5pg/mL↑;病例介绍（2）病例介绍（２）俯卧位机械通气。1月1日ECMO支持。抗感染、抗休克、纠正酸中毒等。对症支持治疗。01月09日20:47患者心率突然为0。ECMO血流速快速下降至0.2升/分。死亡。四、鉴别诊断主要与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS、MERS病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别。与非感染性疾病，如血管炎、机化性肺炎等鉴别。五、病例发现与报告医务人员发现符合病例定义的观察病例后，应立即进行隔离治疗，并报告医疗机构相关部门和辖区疾控中心，由医疗机构在2小时内组织院内专家会诊，并采集标本进行常见呼吸道病原检测。无检测条件的医疗机构送辖区疾控中心检测。检测后，如不能排除，应组织区县级专家会诊；仍不能排除者由医疗机构进行网络直报，病种选择“不明原因肺炎”。后续根据病原学检测结果进行订正。六、治疗（一）治疗场所应在具备有效隔离条件和防护条件的医院隔离治疗，危重症病例应尽早收入ICU治疗。（二）一般治疗1.卧床休息，支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；监测生命体征、指氧饱和度等。2.根据病情监测血常规、尿常规、C-反应蛋）、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，必要时行动脉血气分析，复查胸部影像学。25六、治疗3、氧疗：鼻导管、面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通等。4、抗病毒：目前尚无有效抗病毒药物。可试用α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦治疗。5、抗菌药物：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。6、糖皮质激素：根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5天）使用，剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg·d。7、中医药治疗：根据症候辨证施治。六、治疗（三）危重症治疗1、治疗原则：防治并发症，治疗基础病，预防继发感染，器官功能支持。2、呼吸支持：无创机械通气2小时，病情无改善，或患者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽，或血流动力学不稳定，应及时过渡到有创机械通气。有创机械通气采取小潮气量“肺保护性通气策略”，降低呼吸机相关肺损伤。必要时采取肺泡复张手法、俯卧位通气、高频振荡通气或体外膜氧合等治疗。3、循环支持：充分液体复苏的基础上，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。THANKYOUFORYOURATTENTION28