取组织、血液等标本的知情同意书

知情同意书方案名称：研究机构：主要研究者（负责研究医师）：申办方：尊敬的受试者：您将被邀请参加研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。参加该研究是您的自愿行为，您可以同意参加，也可以不同意，同时您也可以随时自愿退出该项研究。一、研究的目的研究背景、目的。如果您同意参加这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案，在治疗手术的过程中取出病灶后，由专业人士从病灶中取g组织，共需次，从您的手臂取ml血液，共需次，您的样品仅用于本次研究。二、风险与不适对于您来说，所有的信息将是保密。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本采集在治疗手段以后，对您仅有很小的风险。三、受益通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您治疗提供必要的建议或为疾病的研究提供有益的信息。同时您将获得标本采集当天交通费和住院费等补助元。四、隐私问题您参加研究项目的情况及研究中心的个人资料均属保密。您的标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非得到您的许可。但有关部门（医院伦理委员会、食品药品监督管理部门、研究者、申办方）会根据工作需要，按照规定监查并接触您的资料。五：作为研究受试者，您有提供自身病史和当前身体状况的真实情况的职责。您可以选择不参加本研究，可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，您可以通过（电话号码）与（相关人员）联系。我已经阅读了本知情同意书。我有机会提问而且所有问题均已得到解答。我理解参加本项研究是自愿的。我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。我将收到一份签过字的“知情同意书”副本。受试者姓名（正楷）：受试者签名：受试者身份证号：联系电话：日期：年月（当受试者知情同意能力欠缺或不足时，增加或替换以下方式：）法定代理人姓名（正楷）：法定代理人签名：法定代理人身份证号：与受试者的关系：联系电话：日期：年月我已准确地将知情同意书内容告知受试者并对受试者的提问进行了解答，受试者自愿参加本项临床试验。并给其一份签署过的知情同意书副本。研究医生姓名（正楷）：研究医生签名：联系电话：日期：年月