无痛胃肠镜专家共识和总结

无痛胃肠镜麻醉专家共识和操作指南近年来，随着消化内镜诊断和治疗技术的飞速发展，单纯以减轻痛苦为目的的舒适化医疗模式已不能满足要求。消化内镜治疗的操作已经与外科腹腔镜手术操作的性质相似，必须在麻醉下完成，其麻醉目的也和外科相同，即保障患者的安全、防止相关并发症的发生、为术者提供良好的操作条件以及有利于患者术后早期康复。鉴于消化内镜诊治的病种、手术方式、体位、并发症、气道管理等都具有自身的特殊性，为保障医疗质量，对消化内镜的麻醉应视为一种专科麻醉而开展专项培训。为此，中华医学会消化内镜学分会麻醉协作组组织编写此专家共识，以期有助于消化内镜手术的普及和提高。总论一、常见消化内镜手术麻醉的实施条件1.硬件设施建议每单元诊疗室面积不小于30m2，应配置急救车，供摆放急救药品和除颤仪等急救设备。急救药品主要为各类血管活性药物以及麻醉药拮抗剂等。除颤仪应定期检查维护，时刻处于备用状态;应配置功能完善的麻醉机，并有相应的供气系统，建议麻醉机配置空气气源;麻醉监护仪应具备监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压、呼气末二氧化碳以及体温等常规功能，建议配置有创动脉血压监测模块;应配置胃镜专用面罩、鼻罩、鼻咽通气道、喉罩等专项气道工具，以及气管插管用具，包括可视喉镜、各型号气管导管、负压吸引装置、简易呼吸器等。应设置独立的麻醉恢复室，在恢复室摆放一定数量的床位，且恢复室与内镜诊疗室床位比例大于等于1∶1。单元床位面积不小于5m2，并配备监护仪、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。2.人力配置常见消化内镜手术的麻醉应由具有主治医师(含)以上资质的麻醉科医师负责实施。建议每个诊疗单元配备1名麻醉科住院医师，每2～3个诊疗单元配备1名麻醉科护士，协助术前准备、术中管理。建议麻醉恢复室的麻醉科护士数量与床位比不小于1∶2，协助完成术后恢复和随访等。建议从事消化内镜手术的麻醉科医师与麻醉科护士相对固定，以保证流程的稳定性和麻醉安全性。3.麻醉药品管理应严格执行毒麻药品管理规定，分别建立适合门诊患者和住院患者内镜诊疗的毒麻药品使用管理制度。二、常见消化内镜手术麻醉前准备1.评估、宣教所有患者应在完成术前检查后前往麻醉门诊评估。麻醉门诊由主治医师(含)以上资质的麻醉科医师按照麻醉前评估要求对患者进行全身状况、合并症、器官功能等评估，重点关注困难气道、反流误吸的风险，高龄及严重合并症的患者应做相关系统检查。依据评估结果选择麻醉方式，签署麻醉知情同意书，告知麻醉注意事项，指导患者术前用药并建议咨询相关专科医师(如心血管药物、抗凝药物、糖尿病药物的使用等)，解答患者及家属的相关问题。2.禁饮禁食消化内镜手术前禁食至少8h，禁饮至少2h，对胃排空无异常的患者，推荐治疗前2h适量饮用碳水化合物［1］，胃肠道术前准备要求请参照有关消化内镜手术指南［2］。存在上消化道梗阻、胃排空障碍、胃-食管反流等特殊患者，则应延长禁饮禁食时间，必要时需术前胃肠减压。3.现场核对再评估当日由实施消化内镜手术和麻醉的医师及护士三方共同核实患者身份和内镜手术方式，确认无误后方可实施麻醉及消化内镜手术。4.麻醉相对禁忌证麻醉的相对禁忌证主要包括:ASAⅣ级及以上、重要器官功能障碍如近期心肌梗死或脑梗死、严重的传导阻滞、恶性心律失常、重要器官功能失代偿、哮喘持续状态、严重肺部感染或上呼吸道感染等。三、常见消化内镜手术的麻醉管理［3］(一)麻醉方法1.中度镇静患者神智淡漠、有意识、对语言和触觉刺激有反应，无需气道干预，心血管功能可维持。中度镇静能降低患者的恐惧，减少不良事件的发生。主要适用于ASAⅠ—Ⅲ级、能够合作的患者。2.深度镇静/麻醉使患者嗜睡或意识消失但保留自主呼吸的浅麻醉。有发生呼吸抑制的可能，应监测呼吸并采用适合消化内镜的辅助给氧及通气设备，如胃镜专用面罩、鼻咽通气道、鼻罩(小号面罩可作为成人鼻罩)等。因未行气管插管或喉罩控制呼吸，主要适用于呼吸功能储备良好的患者和气道可控性强的手术。1.气管插管全身麻醉适用于操作时间长、有潜在误吸风险及可能影响气体交换的消化内镜手术［4］。(二)麻醉药物消化内镜手术麻醉应选择起效快、消除快、镇痛镇静效果好、心肺功能影响小的药物，常用的药物包括以下几类:1.镇静药可选择咪达唑仑、瑞马唑仑以及右美托咪定［7］。右美托咪定具有抑制交感神经、镇静、催眠、镇痛和麻醉的作用，不良反应少且轻微。用于消化内镜手术的镇静，可以减少其他麻醉药物的用量。2.麻醉性镇痛药可选择芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼以及纳布啡。纳布啡对κ受体完全激动，镇痛效果强、镇痛起效快、镇痛时间久;对μ受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和依赖性的发生率较低［8-9］。3.全麻药可选择依托咪酯或丙泊酚。依托咪酯对呼吸无明显抑制作用，对心血管功能影响很小，适用于心血管功能不健全的患者行内镜手术。4.肌肉松弛药一般情况可选择罗库溴铵或维库溴铵。对于肝肾功能异常的患者可选用顺式阿曲库铵。(三)麻醉实施1.中度镇静以镇痛为目标的中度镇静方案，咽喉部喷洒表面麻醉药或者含服利多卡因凝胶后静脉给予舒芬太尼0.1μg/kg、咪达唑仑1～2mg;术中可根据患者及手术情况酌情调整剂量。也可采用咽喉部表面麻醉复合小剂量瑞芬太尼滴定法给药或静脉泵注右美托咪定等其他方法。2.深度镇静/麻醉静脉推注:自主呼吸下充分吸氧去氮(8～10L/min，3～5min)，静脉给予舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，或瑞芬太尼0.4～0.6μg/kg，每2～5分钟追加10～20μg，或纳布啡0.1mg/kg，复合使用丙泊酚达到深度镇静/麻醉状态。靶控输注(targetcontrolledinfusion，TCI)可采用以下方式:(1)舒芬太尼0.1～0.15μg/kg，设定丙泊酚效应室靶浓度为1.0μg/ml，2min后靶浓度递增0.5μg/ml，直到睫毛反射消失，内镜插入后适当降低丙泊酚TCI浓度维持麻醉［5］。(2)可用丙泊酚0.5～2.0μg/ml复合瑞芬太尼0.75～2.0ng/ml至目标效应室靶浓度［6］。3.气管插管全身麻醉适用于操作时间长、有潜在误吸风险及可能影响气体交换的消化内镜手术，如EＲCP、POEM、上消化道ESD和EUS。针对反流误吸发生率高的患者，推荐使用快速顺序诱导加环状软骨压迫法，也可在视频喉镜辅助下行侧卧位气管插管。麻醉诱导可采用静脉注射:咪达唑仑1～2mg，舒芬太尼0.4～0.6μg/kg，丙泊酚1.5～2.5mg/kg，罗库溴铵0.6～1.0mg/kg。麻醉维持可采用静-吸复合全身麻醉，也可采用全凭静脉麻醉。(四)麻醉监测［3］1.常规监测项目(1)血压监测:一般患者无创动脉血压监测(间隔3～5min)即可，但特殊患者(严重心肺疾病，血流动力学不稳定)可能还需有创动脉血压监测。(2)心电监护:密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。氧合监测:在实施镇静或麻醉前即应监测患者血氧饱和度(SpO2)，并持续至手术结束完全清醒后。2.建议监测项目呼气末二氧化碳分压(PETCO2)可利用鼻罩、面罩、鼻导管、鼻咽通气道或经气管导管监测PETCO2及其图形变化，该方法可在患者SpO2下降前发现窒息和低通气状态，行气管插管全身麻醉时应常规监测此项目。3.可选监测项目(1)有创血压监测。(2)体温监测:建议长时间的消化内镜手术麻醉监测体温，这对小儿及危重患者尤为必要。(五)液体管理对于行肠道准备或禁饮禁食时间过长，麻醉前有脱水趋势的患者，诱导前应适当补液，以防发生循环衰竭;有大出血可能的患者，建议采用18G以上的套管针开放静脉通路。对操作时间较长(＞4h)的手术，建议留置导尿管。(六)常见并发症及处理并发症的预防比并发症的处理本身更为重要，常见的并发症主要包括麻醉和内镜手术相关的并发症。1.麻醉相关并发症反流误吸:上消化道疾病在麻醉下未行气管插管时发生反流误吸的风险增加。一旦发生反流，应立即吸引口咽部;使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，此体位可保持左侧肺有效的通气和引流;必要时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。上呼吸道梗阻:深度镇静或麻醉时可致舌后坠引起气道梗阻，应行托下颌手法，并可放置口咽或鼻咽通气管;麻醉较浅加之胃镜或分泌物刺激喉部易导致喉痉挛，应注意预防和及时处理。如果患者SpO2低于90%，则应给予辅助或控制呼吸，采用胃镜专用面罩或鼻罩正压通气，必要时嘱内镜医师退出内镜，行气管内插管或放置喉罩。呼吸抑制:麻醉或镇痛药相对过量或推注过快、患者心肺功能较差者易发生呼吸抑制，应加强呼吸监测，包括呼吸频率、潮气量、气道内压力、PETCO2以及SpO2等，以便早期发现并及时给予辅助或控制呼吸。循环系统并发症:内镜操作本身对植物神经的刺激以及镇静和(或)麻醉药物的作用均可能引起心律失常。如心率慢于50次/分，可酌情静脉注射阿托品0.2～0.5mg，可重复给药。如同时伴有血压下降，可选用麻黄碱5～10mg，单次静脉注射。1.内镜手术相关并发症术中出血:对于出血风险高或大出血的患者，需要保护气道，维持循环功能稳定。消化道穿孔:消化道穿孔是内镜手术时出现的严重并发症之一，常危及患者的呼吸及循环功能，需及时发现、及时处理。四、术后管理对于气管插管的患者，需在麻醉科医师监护下，按医疗常规拔管。对于麻醉后出现的恶心、呕吐，给予对症处理。内镜手术后的疼痛常见于术后创面、腹腔积气、胃肠胀气、胃肠持续痉挛等，可请专科医师予以相应处理。1.离监护室标准患者通气、氧合和血液动力学指标正常，无呼吸抑制的风险，且意识清楚或者恢复到基础状态的水平。建议采用改良的Aldrete评分作为评估离室的标准。危重患者必要时应送重症监护室。2.术后随访消化内镜手术结束24h内应积极随访，了解患者是否出现麻醉或手术相关的并发症，必要时积极配合主管医师并及时处理相关并发症。内镜黏膜下剥离术的麻醉一、概述内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)是一种利用各种电刀对病变进行黏膜下剥离，并将病变黏膜与黏膜下层完整剥离切除的内镜微创技术，具有侵袭性小、一次性完整切除较大黏膜病变、病理诊断准确、术后复发率低及康复快等特点。胃ESD是目前治疗胃部非浸润性肿瘤和早期胃癌的首选治疗方式。二、ESD手术方法其主要手术步骤包括:(1)确定病变的范围和程度;(2)病灶边缘标记;(3)黏膜下注射;(4)切开黏膜;(5)黏膜下剥离;(6)创面处理［10］。适应证:直径＞2cm的息肉、癌前病变;高级别上皮内瘤变;局限于黏膜层的分化型癌，尤其是未侵犯黏膜肌层的分化型癌;侵犯黏膜下层浅层的分化型癌;黏膜内且＜1cm的未分化胃癌;黏膜下肿瘤:如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤;超声内镜检查确定来源于黏膜肌层和黏膜下层甚至固有肌层的病变。三、ESD麻醉管理1.术前访视和麻醉准备术前评估应重点关注心血管系统和呼吸系统。ESD治疗在消化内镜出血风险分层中属于高风险分级，对于术前合并心脑血管疾病且正在服用抗血小板或抗凝药物的患者，应严格评估施行ESD的紧迫性，权衡栓塞与出血风险，调整围术期用药［11］。术前须禁食禁饮，可于术前30min按需服用50～100ml的黏膜清洁剂，以改善手术视野、减少冲洗、缩短手术时间;可酌情使用抗胆碱能药物。2.麻醉方法(1)上消化道ESD手术术中冲洗液和出血会增加误吸风险，应首选气管插管全身麻醉。少部分简单易行者(如操作简单、操作时间短、患者可耐受)可在中度镇静下由有经验的医师完成;深度镇静/麻醉发生误吸的风险较高，需谨慎选择。(2)下消化道ESD手术一般可在深度镇静/麻醉或中度镇静下完成，手术时间长、创伤较大的可酌情使用喉罩或行气管插管全身麻醉，有利于穿孔、腹腔胀气等并发症的防治。3.监测方法常规监测NIBP、ECG、SpO2，非气管插管患者密切关注呼吸频率和呼吸幅度，气管插管患者推荐行PETCO2监测;儿童或老年患者注意监测体温;危重患者监测有创动脉血压［12］。4.术后管理ESD术后患者均需进入麻醉恢复室，继续监测生命体征，