骨折教案201118

骨折的康复治疗广州中医药大学第一临床医学院四骨科杨俊兴2011－12－208：55pm六大概述•骨折的康复只要掌握大的原则，其实并不难。难就难在一些特殊部位的骨折以及并发症，比如股骨颈骨折以及骨折后发生的股骨头坏死股骨颈骨折•部位：深•发病特点：跌倒•治疗特点：外固定难•愈合特点：时间长•并发症：难治•康复治疗：一般在于术后进行•引入概念：评定对骨折愈合和预后的评判股骨干骨折•部位：被全身最强大的肌肉所包围•发病特点：暴力强大（例1：买猪肉的小女孩）•治疗特点：一般手术（小孩除外）•愈合特点：易致膝关节功能不良•康复治疗：早（消肿消炎，肌力训练，抬高，物理因子）晚期（关节活动度，肌力恢复，行走能力）治疗的典型•引入概念：分期治疗：早晚胫腓骨干骨折•部位：浅•发病特点：外来暴力•治疗特点：多样化•愈合特点：易影响踝关节•并发症：骨外露•康复治疗：促进骨愈合，防止骨感染，发挥物理因子的作用•引入概念：光磁热电等物理因子的机理肱骨外科颈骨折•部位：肩部•发病特点：老人家•治疗特点：夹板固定•愈合特点：容易•并发症：肩周炎，关节僵硬•康复治疗：内收容易，外展困难，上举更难•引入概念：良肢位，用“飞机架”。姿势也是康复治疗的一部分。肱骨干骨折•部位：臂部•发病特点：扭伤，病理骨折•治疗特点：夹板固定•愈合特点：易发生骨不良，骨迟缓愈合。•并发症：桡神经损伤•康复治疗：促进骨愈合，禁牵引，肩肘关节功能训练但不能扭转，行耸肩，卧位外展等•引入概念：处理功能训练和骨折愈合的矛盾，骨折早期要静止，功能训练又必须尽早开始，注意康复安全肱骨髁上骨折•部位：肘上•发病特点：小孩多见•治疗特点：微创+外固定•愈合特点：快•并发症：易发生畸形，骨化性肌炎•康复治疗：掌握固定时间，尽早活动•引入概念：新的治疗理念解决骨愈合和功能恢复的矛盾（例2）尺桡骨干双骨干骨折•部位：前臂•发病特点：暴力与工种（洗衣机）•治疗特点：固定难，“不可治”•愈合特点：容易•并发症：肩周炎，关节坚硬•康复治疗：内收容易，外展困难，上举更难•引入概念：中医运动疗法（大小云手）桡骨远端骨折•例3，中国阿姨在美国滑倒脊柱骨折•部位：胸腰段多见•发病特点：老人家，压缩性骨折多见•治疗特点：卧硬板床•愈合特点：畸形愈合似乎合理•并发症：腰痛，后突畸形（例4车祸老太太）•康复治疗：手法+腰枕，椎体成形术•引入概念：支具的使用（例5水手同学腰折新加波）祖国医学记载—椎体骨折复位方法•悬吊复位法元•危亦林《世医得效方》“凡锉脊骨，不可用手整顿，须用软绳从脚吊起，坠下身直，其骨自归窠。未直则未归窠，须要坠下，待其骨直归窠。然后用大桑皮一片，放在背皮上，杉树皮两三片，安在桑皮上，用软物缠夹定，莫令屈，用药治之”•攀索叠砖法清代•吴谦等《医宗金鉴•正骨心法要旨》“先令病人以两手攀绳，足踏砖上，将腰拿住，各抽去砖一个，令病人直身挺胸，少倾又各去砖一个，仍令直身挺胸，如此者三，其足着地，使气舒瘀散，则陷者能起，曲者可直也”祖国医学记载—椎体骨折复位方法腰部垫枕法清代•吴谦等《医宗金鉴•正骨心法要旨》现广泛应用祖国医学记载---腰部垫枕法椎体成形术术后X线的表现16/86总结17/86•掌握：骨折后康复原则及各期主要治疗方法•了解：了解伤科的基础知识一例股骨髁上骨折康复治疗的经验教训——骨科康复风险性高、专业性强踝关节骨折1例——骨科康复内涵丰富运动损伤第一节骨折后康复（一）概述1、骨折的概念：骨或骨小梁的完整性和连续性发生离断。•骨折的原因：外伤性最为多见•骨折分类（3类）（1）根据骨折的稳定性稳定性骨折不稳定性骨折•骨折分类（2）根据骨折周围软组织损伤程度闭合性骨折开放性骨折（3）根据导致骨折的原因外伤性骨折病理性骨折•骨折分类•造成骨折的原因很多，最多见是外伤性骨折。骨折本身的病理变化和损伤程度差别很大。有人从7楼跌落只断了腿骨。有人打喷嚏都会骨折。分六个期（骨折的愈合从组织学和生理学来看）：1.撞击期。2.诱导期。3.炎症期。4.软骨痂期。5.硬骨痂期。6.重建期是一种理想化的过程没有疤痕2、骨折的愈合骨折愈合所需的条件力学环境和生化环境•早期要静，后期要动•康复解决由于制动引起的副作用•还要注意心理健康（关节僵硬为例）•整复、固定和功能锻炼是现代医学治疗骨折的三个主要环节。•治疗目的：不同职业有不同要求（拍蚊子…）3、骨折的临床治疗4、康复机制和作用协调固定与运动的矛盾是骨折康复的主要任务，常用的方法是物理治疗和作业疗法。目的是：（1）控制感染，消除肿胀，促进创面修复、软化瘢痕。（2）功能性恢复，日常生活能恢复等。•促进肿胀消退•减少肌肉萎缩的程度•防止关节粘连僵硬•促进骨折愈合•可以提高功能障碍后期手术的效果康复机制和作用有五点作用1、促进肿胀消退炎症反应回流障碍肿胀消退消炎解除压迫、功能训练反应性水肿压迫性水肿骨折与炎症反应有关•与体位有关•与固定有关•与对位有关•……2、减少肌肉萎缩的程度•骨折肌肉的萎缩•最大努力的训练也很难避免（骨科生物力学观点），但可以减少，明白这一点也很重要，在临床工作中可以让患者更加理解这种必然关系。肌肉控制3、防止关节粘连僵硬•关节活动受限肌肉粘连•肌肉不运动关节粘连•机理：静脉和淋巴淤滞，循环缓慢，组织水肿，渗出的浆液纤维蛋白在关节和滑膜返折处以及肌肉间形成粘连。•结论：从治疗之初就十分重视训练，关节的粘连和僵硬是可以避免的（但也有一些复杂骨折是不可避免的）4、促进骨折愈合•血液循环好、愈合快•运动和使用能帮助骨痂完成强固和改造•关节骨折可通过运动使关节塑形。力学环境理化环境5、可以提高功能障碍后期手术的效果•术前康复治疗使手术成功•术后康复治疗使手术完善•开展“手术-康复”一体化，术中解决康复问题。手术-康复=失败小结（二）康复功能评定1、注意事项•切忌只顾局部，不看整体，或单凭X线片做出草率诊断或评估。2、评定内容•总体印象：骨折对位对线，骨痂形成情况，延迟愈合或未愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎（2）关节活动度（3）肌力（4）肢体长度及周径（5）感觉功能（6）日常生活能力（ADL）：上肢骨折：生活自理能力；下肢骨折：步行、负重。其他具体内容评定治疗评定治疗……（三）康复治疗分为骨折固定期早期（1~3周内）和骨折愈合期后期（4周后）1、骨折固定期早期•肿胀和疼痛是骨折复位固定后最主要的症状和体征•持续性肿胀是骨折后致残的最主要原因•早期治疗目标：消除肿胀、缓解疼痛•学生要了解外伤肿胀的机理，渗到软组织中的有血液和水肿液，明白肿胀的两种转归：（1）早期恢复－无后遗症（2）持续时间超过1~2W血液和水肿液将机化——形成纤维瘢痕组织。肿胀的两种转归纤维瘢痕组织形成的利弊•在骨折端形成纤维组织——有利•在肌肉、肌腱、关节囊等等——不利•一对矛盾：固定会产生纤维化活动不利骨愈合•解决的方法：固定与锻炼最大限度的活动•理解矛盾的实质才能解决矛盾•压力（纵后的应力）有利于骨的愈合，肌肉的收缩能产生压力，所以动静结合，筋骨并重才能恢复良好的功能。早期治疗方法一：主动运动•消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法。轴位上的主动运动等长收缩：防肌萎缩、压应力、血运…关节面骨折的磨造运动：防关节粘连…健肢运动：增强体魄早期治疗方法二：患肢抬高•抬高的原则：肢体的远端必须高于近端，近端要高于近端，近端要高于心脏平面。（翘二郎腿）早期治疗方法三：其他物理治疗•作用：改善血液循环，消炎，减轻疼痛，减小粘连，防止肌萎缩，促进骨折愈合。•三种：温热疗法、超短波疗法或低频磁疗、音频电或超声波疗法温热疗法•传导热疗（蜡疗、中药熨敷），辐射热疗（如红外线、光浴）超短波疗法或低频磁疗•作用：可使成骨再生区代谢过程加强，纤维细胞和成骨细胞提早出现。软组织较薄部位（手、足部骨折）——低频磁场治疗。深部骨折——超短波治疗（可在石膏外进行）。•禁忌：有金属物内固定时禁用。音频电或超声波疗法•可减小瘢痕与粘连。2、骨折愈合期后期•多种骨折都有一个大致的愈合时间，但是多个骨折都必须根据其自已的愈合过程和征象来判断是否完成愈合。错误的判断畸形的发生（股骨粗隆间骨折的髋内翻，股骨干骨折的成角畸形）正常运用的三个条件•功能训练不能超前，也不能滞后。骨折后肢体从非用性运动过度到正常运用，应具备三个条件：a骨愈合b足够的肌力c一定范围的关节ROM。后期康复治疗目标•消除残存肿胀•软化和牵伸挛缩的纤维组织•增加关节活动范围和肌力•重新训练肌肉的协调性和灵巧性。具体康复治疗内容•恢复关节活动度•恢复肌力•其他物理治疗•恢复ＡＤＬ能力及工作能力恢复关节活动度•主动运动：循序渐进反复多遍每日次数逐渐增大•助力运动和被动运动：针对组织挛缩、粘连严重者、刚拆除外固定者•关节松动术：对僵硬的关节•可配合夹板固定和牵伸（牵引）关节松动术•组成关节的骨端在关节囊和韧带等软组织的弹性范围内发生移动（被动）恢复肌力逐步增加肌肉训练强度，引起肌肉的适度疲劳。（1）0~1级时：水疗、按摩、低频脉冲电刺激、被动运动、助力运动。（2）2~3级：以主动为主，亦可进行助力运动（3）4级：抗阻练习。有关节损伤时，关节活动应以等长收缩练习为主，以免加重关节损伤性反应。其他物理治疗•局部紫外线照射——促进钙质沉积与镇痛•红外线与蜡疗——促进血液循环，软化纤维瘢痕组织，作为手法治疗前的辅助治疗。•音频电、超声波疗法——软化瘢痕，松解粘连恢复ＡＤＬ能力及工作能力•职业前训练、改善动作技能等3、常见骨折的康复要点•肱骨外科颈骨折ａ、外展型：多属稳定性四夹板固定三角巾悬吊固定4Ｗ，早期做握拳及肘和腕关节屈伸练习，限制肩外展活动。ｂ、内收型：治疗困难，复位后以三角巾制动4－6Ｗ，限制肩内收活动，预防肩周炎及肩关节僵硬发生。肱骨干骨折•肱骨干中下1/3骨折易合并桡神经损伤，肱骨中段骨折不愈率较高，应定期复查Ｘ线片，若骨折端出现分离现象，应及时矫正。避免患者直立位练肩外展。肱骨髁上骨折•常见于儿童，易合并血管神经损伤及肘内翻畸形。•伸直型骨折：复位后固定患肢90°肘屈曲功能位4~6Ｗ•屈曲型：则固定于肘关节伸直位。•治疗中应严密观察有无血运障碍，其早期症状为剧痛，桡动脉搏动消失，皮肤苍白、麻木及感觉异常（肌间隔综合征）若处理不及时，可发生前臂肌肉缺血性坏死，造成严重残疾。•外固定解除后，主动做肘关节屈伸练习，伸直型骨折主要练习屈肘位的肌肉等张收缩，屈曲型骨折主要练习伸肘位肌肉等张收缩。禁止暴力被动屈伸活动，以避免骨化性肌炎的发生。尺桡骨干双骨折•治疗较为复杂，预后差。•稳定型复位后石膏外固定8－10Ｗ，切勿过早拆除石膏固定•不稳定型骨折需手术切开复位内固定•外固定期间或骨折尚未愈合前，不宜进行前臂旋转练习；拆除后可逐步进行主动前臂旋转和腕关节屈伸练习桡骨远端骨折•固定后即可做伸指和握拳练习及肘、肩关节活动，约4－6Ｗ后解除外固定进行腕关节和前臂旋转练习。股骨颈骨折•多见于老年人，女性多于男性，常在骨质疏松症的基础上发生，其致残率和死亡率较高。•为了避免长期卧床所引起的并发症，目前倾向于手术治疗。其中人工髋关节置换术是最常采用的手术方式。通常术后3~5天即开始功能练习，待患者体能允许和骨折稳定，术后1~2Ｗ在保护下逐渐分级负重行走。禁止髋关节屈曲超过90°、过度内收和旋转。股骨干骨折•康复重点是预防膝关节伸膝装置粘连，应尽早开始股四头肌练习和膝关节功能练习，在骨折未愈合前，禁止做直腿抬高运动。术后次日即可开始股四头肌等长收缩和踝关节主动活动和髌骨被动活动。•股骨骨折畸形愈合：其股骨干骨折成角畸形小于15°，旋转畸形大于20°，或缩短畸形大于2.5ｃｍ，均应手术矫正。胫腓骨干骨折•治疗目的要求恢复小腿长度以及纠正骨折断端间成角与旋转移位，以免影响日后膝、踝关节的负重功能和发生创伤性关节炎。•成人患肢缩短小于1ｃｍ，成角小于15°，两骨折端对位至少应在2/3以上，膝关节保持伸直中立位，防止旋转。•骨折固定后开始踝关节伸曲练习和股四头肌练习。避免平卧位练习直腿抬高，或者屈膝位练习主动伸膝，否则会产生骨折端剪力，成角、扭