霍乱

霍乱北京地坛医院陈志海霍乱(cholera)致病性霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病。由霍乱弧菌污染水和食物而引起传播。临床上主要以起病急骤，剧烈泻吐、排泄大量米汤样肠内容物、脱水、肌痉挛和尿闭为特征。严重者可因休克、尿毒症或酸中毒而死亡。病原学霍乱弧菌长1-3μm，宽0.3～0.6μm，如逗点状，革兰染色阴性，无芽孢，无夹膜，菌体末端有一根鞭毛，为菌体的4～5倍。运动极为活波。培养需氧，耐碱不耐酸，在pH8.8～9.0的碱性蛋白胨水表层大量繁殖并形成菌膜。霍乱弧菌有菌体抗原O和鞭毛抗原H。H抗原相同、生化性状类似而O抗原不同的所有弧菌，统称为霍乱弧菌。根据O抗原的不同，分为200个以上的血清群。最主要致病菌为O1群和O139群。01群霍乱弧菌含有共同的特异性抗原A和不同的特异性抗原B和C，据此将其分为三型，即稻叶型，含抗原A、C；小川型，含抗原A、B；彦岛型，含抗原A、B和C。霍乱弧菌的生存能力一般在未经处理的河水、塘水、井水、海水中可存活1～3周，在蔬菜、水果上存活1周左右。对热、干燥、直射日光都很敏感，加热100℃1～2分钟可杀死，但对低温和碱耐受力强。对酸及一般消毒剂均甚敏感。0139群霍乱弧菌在水中的生存能力比埃尔托生物型强。霍乱毒素Ⅰ型毒素：为内毒素，耐热，系脂多糖。Ⅱ型毒素：为外毒素，即霍乱肠毒素。不耐热（56℃，30分钟可灭活）及酸。霍乱肠毒素是使机体水和电解质从肠腺大量分泌，形成霍乱腹泻症状的重要物质。Ⅲ型毒素：耐热，可从菌细胞扩散出来，容易透析，在发病作用上的意义不大。流行病学传染源：病人和带菌者。轻型病人、隐性感染者和恢复期带菌者所起的作用更大传播途径：可经水、食物、苍蝇以及日常生活接触而传播。水型传播是最重要的途径。食物传播的作用仅次于水。易感人群：普遍易感。病后可获得一定免疫力，但再感染的可能性也存在。发病机理霍乱弧菌粘附并定居于小肠，分泌外毒素（CT）。小肠粘膜上皮细胞刷状缘存在肠毒素的受体神经节苷脂（GM1）。CT的亚单位B与GM1结合，亚单位A穿入细胞膜。CT作为第一信使，引起前列腺素(PGE等，第二信使)合成与释放增加。PGE使腺苷酸环化酶（AC）活性增高，催化ATP使之转化为环腺苷酸(cAMP，第三信使)，促使细胞分泌功能增强，细胞内水及电解质大量分泌。CAMP浓度增加还能抑制肠绒毛对钠的吸收，并主动分泌氯化钠，导致水及电解质大量丧失。CT一旦与GM1结合，则上述反应不可逆转，其作用的自然持续时间在临床上可短至数小时或长达7～8天。临床表现潜伏期一般为1～3日，短者3～6小时，长者可达7日。多数为隐性感染，轻型占有相当数量。典型病人多为突然发病，少数病人在病前1～2日有疲乏、头昏、腹胀等前驱症状。临床经过可分三期：泻吐期：多数以剧烈腹泻开始，继以呕吐。腹泻为无痛性。每日大便自数次至数十次或更多，开始时为黄色稀便，尚有粪质，后迅速成为米泔水样。脱水期：由于严重泻吐引起水和电解质丧失，可出现脱水和周围循环衰竭。恢复期：脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，几天内逐渐恢复正常。临床分型临床表现轻型中型重型便次与性状１０次以下有粪质１０～２０次无粪质米泔样２０次以上意识正常淡漠烦躁皮肤正常或弹性略低干燥，缺乏弹性无弹性眼窝／指纹稍陷／不皱下陷／皱瘪深陷／干瘪肌痉挛无有严重痉挛脉搏正常细速微弱而速收缩期血压正常11.97～9.319.31以下２４小时尿量略少５００ml２００ml或无尿脱水程度（相当体重）成人２～３％儿童５％以下成人４～８％儿童５～１０％成人８％以上儿童１０％以上实验室检查血常规：液浓缩。白细胞增高达15×10９/L～40×10９/L甚至更高，中性粒细胞亦可增高；红细胞可增多达6×10１２/L。尿常规：可有尿蛋白、红、白细胞及管型。粪便检查：大便稀水样，无脓血，可见少许红细胞或白细胞。细菌学检查：（１）大便悬滴动力、制动试验；（２）涂片染色：霍乱弧菌可呈革兰阴性且呈鱼网状排列。（3）细菌培养：细菌培养是最主要的确诊手段。诊断确诊标准：有下列三项之一者，即可诊断为霍乱。有腹泻、呕吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性者。流行期间疫区内，有典型霍乱症状，虽粪便培养阴性而无其它原因可查者。在流行期间与确诊病人有密切接触并在5天内出现腹泻症状者，可诊断为轻型病人。疑似诊断标准具有下列2项之一者凡有典型临床症状的首发病例，在病原学检查尚未肯定前，应做疑似患者处理。流行期间有腹泻症状而无其它原因可查，且有明显的接触史者。治疗一般治疗：按甲类传染病隔离。休息，按照病人呕吐情况给流质饮食或禁食补液：早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，适时补液，及时补钾。输液的总量应包括纠正脱水量和维持量。抗菌药物：减少腹泻，缩短吐泻期及排菌期。疗程为３天。多西环素：200mg２次／日；四环素：2.0／日分四次口服；环丙沙星：0.5g２次／日；诺氟沙星：0.２g３次／日静脉补液种类：常用541液：０。９％氯化钠5５０ml，1.4％碳酸氢钠３００ml，１０％氯化钾１０ml，１０％葡萄糖１４０ml。2:1液：生理盐水360ml，5％碳酸氢钠50ml，10％葡萄糖130ml补液量及速度：轻度脱水：以口服补液为主。如呕吐不止，24h静脉补液3000～4000ml，速度:3～5ml／分(小儿100ml／kg／日)中度脱水：24h输液量为4000～8000ml，速度最初20～30ml／分，BP正常后速度减慢至5～10ml／分，争取3～6h内纠正脱水，然后再以3～5ml/分滴入。（小儿200ml／kg／日）。重度脱水:立即静推1000-1500ml(50～100ml／分)，多条静脉同时输液，然后20～30ml／分速度补液，直至休克纠正为止。24h补液总量为8000～12000ml，如经补液血压仍不回升者，可使用血管活性药物及肾上腺皮质激素。(小儿:250ml／kg／日)。出院标准症状消失后，大便细菌培养每日一次，停药后连续两次阴性。如无条件培养大便，自发病日起，住院隔离不得少于7天。霍乱的流调与防疫措施（一）流行病学调查1、疫区基本资料的收集：（1）自然地理、水系分布、交通情况及各种主要气象资料等；（2）居住户数、居民总数、各年龄组男女人口数、各职业人数、与本病有关的风俗习惯等；（3）环境卫生、饮水卫生、食品卫生及粪便管理等；（4）医疗机构、医务力量、腹泻病的发病情况、预防接种、预防服药及人群免疫状况等；（5）有关工作记录，如病人、带菌者、接触者及疫源检索记录等。2、个案调查（1）个案调查的任务和要求：A、进一步明确诊料，作出肯定或否定的结论：B、疫点和疫区的划定；C、外环境污染的范围，特别要注意水源是否受污染和污染的程度；D、确定和登记接触者，尤其是密切接触者的数量及去向；E、追溯传染源，查明传播途径，判定传染来源的性质。（2）个案调查的主要内容A、对每一个病例（或带菌者）应及时无漏地填写流行病学个案调查表；B、对疫点、疫区应有计划有目的地及时开展病原检索工作（包括接触者、水源和可疑食物等）。C、画出病例（或带菌者）分布的简要地图，标出病人和带菌者的住址（发病地点）、发病日期、附近水源和交通等。3、专题调查在个案调查的基础上，根据当地分析疫情、探讨规律的具体需要，有针对性地开展某些专题调查，如爆发调查、流行因素调查及防疫措施效果评价等。（二）流行病学分析1、传染来源分析；2、病例的地区分布及其传播关系；3、发病年龄、性别、职业、民族颁；4、病人、接触者及疫区内一般人群的带菌状况及可能污染的范围；5、水、食物、生活接触和媒介昆虫等传播因素的分析；6、爆发事例的分析；7、多发疫点所占比例及原因分析；8、主要流行因素分析；9、居民饮用状况和水源污染情况；10、病例（或带菌者）分布与水系分布的关系；11、水质（PH、含盐量、氯化物含量等）与水样阳性率和人群感染的关系；12、水栖生物感染情况分析；13、防疫措施的效果评价；14、对流行趋势的估计。防疫措施一、加速城乡公共卫生设施的建设（一）制订规划，加快城乡自来水建设（二）因地制宜，做好粪便无害化处理二、抓好饮食卫生三、开展卫生教育四、做好疫情报告五、加强疫情监测（一）腹泻病人监测：（二）重点人群监测：（三）外环境监测：（四）食品监测：（五）流行因素监测：（六）预防和防疫措施效果监测：（七）信息反馈：六、设立腹泻病门诊（一）设立腹泻病专科门诊（二）腹泻病门诊应设诊疗室、观察室、药房以及专用厕所，指派专职医、护、检人员（三）做好腹泻病人的就诊专册登记（四）对病人粪便进行细菌培养（五）每天做好腹泻病人统计，按规定向卫生防疫报告疫情(六）对中、重型腹泻病人应在门诊积极治疗抢救，或留床观察七、疫点疫区处理疫点、疫区的规定：疫点：指发生病人、疑似病人或发现带菌者的地方。要根据流行病学指征来划定疫点。一般指住户、或与病人、疑似病人、带菌者生活上密切有关的若干户为范围，根据传染源的污染情况，一个传染源可有一个以上的疫点。疫区：为了防止疫点外污染造成续发感染和向外传播，根据疫点的地理位置，水系分布、交通情况、自然村落等特点来划定疫区。一般在农村以一个村或几个村，中心个乡或毗邻乡、在城市以一个或几个居委会或一个街道为范围划分疫区。疫点处理隔离治疗传染源疫点消毒接触者管理验便及服药开展卫生活动疫点的解除疫区处理加强卫生宣传及时发现病人、疑似病人和带菌者加强饮用水卫生管理加强饮食卫生和集市贸易管理做好粪便管理限制人群流动，防止传染扩散防疫措施八、阳性水源的管理九、预防接种十、防疫措施的效果评价