职业健康监护档案表-模板

职业健康监护档案姓名：单位：电话：建档日期：员工健康体检记录表姓名性别出生日期出生地民族婚否既往病史眼裸眼视力左右医师意见：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：耳疾鼻及鼻窦内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：心肺功能肝、脾、双肾腹部查体辅助检查结果胸片医师意见：心电图肝肾功能乙肝两对半血常规血型体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：体检日期：年月日职业健康监护档案表一、工作人员基本情况姓名：单位：性别：民族：出生日期：家庭地址：工种：学历：技术职称：职业健康检查表编号：所在作业场所名称：职业史既往史职业病危害接触史包括起止时间，工作单位，工种，职业病危害因素，防护措施。二、职业健康检查情况表上岗前检查情况检查日期结论检查机构在岗期间检查情况检查日期结论检查机构离岗时检查情况检查日期结论检查机构三、作业场所职业病危害因素监测与评价情况监测时间危害因素检测结果评价情况处理结果监测单位四、个人剂量监测结果监测时间监测结果监测机构备注五、职业病诊疗情况表诊断情况诊断日期职业病种类诊断机构治疗情况治疗日期病情处方治疗机构主治医师