PICC置管后常见并发症的处理

picc的定义•经外周静脉中心静脉导管置入（peripherauyinsertedcentralcatheter，PICC），是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置入中心静脉导管，使导管头端到达上腔静脉的下1/3处或上腔静脉和右心房交界处。PICC置管操作简单、穿刺成功率高，带管时间最长可至1年，可以为患者提供中、长期的静脉输液治疗，保护了外周静脉并避免了反复静脉穿刺给患者带来的痛苦。PICC常见并发症穿刺相关并发症12穿刺后并发症送管不到位A导管易位B误穿动脉C渗血、水肿D穿刺相关并发症穿刺后并发症机械性静脉炎12导管堵管3穿刺点的渗血、渗液4导管相关性感染5导管损失与断裂6穿刺点局部皮肤问题7导管脱落CONTENTS机械性静脉炎11、原因：置管因素：穿刺针、导丝、导入鞘对血管及静脉瓣的刺激置管部位：肘关节下，肘窝处等导管型号选择：血管内径与导管型号不配备肢体的活动：导管与血管之间摩擦维护不当：固定不牢导管移位：血流量、高渗性药物其他因素：心理因素，年龄等机械性静脉炎级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成可触及的静脉条索状物长度1英寸（2.54cm）2、临床表现沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛。有“红线”样改变，触之有条索状改变有时可以表现成局限症状:局部的硬结多发生在置管后2-10天（常见一周）抬高患肢，增加手指的精细活动，促进静脉回流局部：---喜疗妥乳膏，可预防性使用。置管后，穿刺点上方可以贴水胶体。---物理治疗：红外线、微波照射等。--根据需要使用抗生素如果在3天后症状没有缓解考虑拔管CONTENTS导管堵管2不正确固定方法使导管打折维护不当，未及时或正确冲管药物沉积：甘露醇等药物配伍禁忌脂类药物堵塞：脂肪乳PICC堵塞的常见原因部分堵塞：能够输入液体但输液速度减慢，不能抽出回血完全堵塞：即不能输入液体，也不能抽出回血PICC堵塞的标准不完全堵管处理可以输注液体，但速度减慢，不能抽回血，或回抽时阻力增大肝素盐水回抽法：10ML注射器（含2~5ML肝素盐水）接导管尾端，尽量回抽注意：血凝块堵塞可先用注射器轻轻地回抽，尽可能将血凝块从导管中抽出。反复回抽时切忌将空气注入体内，同时避免因用力将导管带出体外。注意不可用暴力冲管来清除血凝块，以免使导管损伤，破裂。完全堵管处理准备的材料：三通分别连接导管、20ml空注射器，装有尿激的1ml注射器。剂量：10万单位尿激酶用20ml生理盐水稀释（5000单位/ml）方法：开通空注射器与导管连接通路，回抽后关闭该通路，使导管内形成负压。开放三通使尿激酶注射器与导管相通，在负压的作用下，尿激酶注入导管内，保留半小时至一小时后用20ml空注射器回抽通畅，再用20ml盐水脉冲冲管，如果回抽不畅，重复上述步骤数次直至通畅。如果不能溶栓再通，可考虑拔除导管。CONTENTS穿刺点的渗血、渗液3PICC穿刺处渗血原因：包括穿刺损伤；病人有出血倾向；抗凝治疗的病人；穿刺点选择不当，如靠近关节部位穿刺；穿刺部位活动过度；穿刺针直刺血管等。1、穿刺点0-Ⅰ级渗血：置管后在穿刺点上方加盖4~6层无菌纱布，用透明敷贴固定后再用弹力绷带加压包扎预防局部渗血、渗液。术后24h换药，继续用2~4层无菌纱布压迫止血再盖以透明贴膜，每班观察，少量渗血不予干预，48h后再更换敷料。2、穿刺点Ⅱ级渗血：尽量选择弹性较好、走向较直的血管进针，穿刺点避开关节，穿刺时避免直刺血管。穿刺后，根据患者凝血功能情况，适当延长按压时间，使用弹力绷带加压固定止血，但应注意弹力绷带不宜缠绕过紧，否则静脉回流不畅会导致肢体肿胀不适。对于因长期卧床、鼻饲饮食导致低蛋白血症使伤口不易愈合而渗血的患者，可指导家属将鱼、肉碾碎，打成糊状鼻饲；保证每日的鼻饲肠内营养液。渗血处理3、穿刺点Ⅲ级渗血：发生PICC置管后Ⅲ级渗血的原因主要有穿刺损伤严重，凝血功能下降。对于凝血酶时间延长的患者PICC置管后发生的渗血，在穿刺点周围撒凝血酶粉剂500U，然后在穿刺点上方加盖4~6层无菌纱布，用透明敷贴固定后用弹力绷带加压包扎24h，并及时汇报医生局部渗血情况。待渗血级别降至0级，解除弹力绷带，1~2d更换敷料1次，用2~4层无菌纱布压住针眼，再盖以透明敷贴。分级标准及处理选自：中华现代护理杂志2015年第21卷第34期PICC穿刺处渗液症状：穿刺点有液体渗出。原因：纤维蛋白鞘形成或静脉血栓形成；导管体内部分破损；穿刺损伤淋巴管或病人对导管产生排斥反应1.通过B超或血管造影明确渗液原因；2.导管体内部分破损可根据情况修复导管或拔除导管；3.其他原因引起的可根据渗液多少选择水胶体/藻酸盐敷料+透明敷料固定导管。渗液处理CONTENTS导管相关性感染4症状：穿刺部位局部感染，表现为局部皮肤红和压痛甚至脓性分泌物渗出（针眼2cm内）等。局部皮肤的炎性反应，如未及时处理，将会发展为导管相关性血流感染。（红肿、疼痛、脓性分泌物）原因：包括无菌操作不严；局部出血或潮湿后未及时更换敷料；未按规定时间更换敷料；病人免于力低下；等。导管相关性感染1.严格无菌技术操作。2.每天评估穿刺局部，并按要求及时更换敷料，夏天适当缩短敷料更换间隔时间。3.出现穿刺点局部感染时，要及时就诊，局部有脓性分泌物要把分泌物尽量挤出，局部可用碘伏湿敷15min后，再用生理盐水清洁，穿刺局部用银离子敷料覆盖，再视渗出多少选择纱布敷料或透明敷料覆盖。4.局部热敷促进吸收及炎症消退。5.必要时遵医嘱给予抗生素治疗，加强局部换药并使用抗菌敷料，取局部分泌物细菌培养并使用敏感抗生素。处理CONTENTS导管的损失与断裂5症状：•1、给药时液体自穿刺点回漏•2、导管外露部分漏液•3、导管断裂导管的损失与断裂•原因：•穿刺鞘反复使用损伤导管•导丝划伤导管•修剪导管不当•安装连机器方法不当•不正确的导管固定•暴力冲管和高压注射所致•锐利物品的意外损伤•患者躁动、精神异常处理体外部分损伤：修剪后重新更换新的连接器体内部分：如果是导管体内部分断裂，应立马拍胸片，查看断裂导管的位置，查看断裂导管是否会漂移。如果随血流漂移，需立即处理，避免漂移到肺动脉造成阻塞，引起病人呼吸困难，突发死亡。如果断裂在外周静脉内，并且残留较短，可以病人先制动，行静脉切开术，取出导管；如果断裂在腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉，均可以使用介入方法可以取出。如果不能修复，考虑拔管每次换药时更换导管位置，呈S或者U状，避免打折。CONTENTS穿刺点局部皮肤问题6CONTENTS张力性损伤或水疱12接触性皮炎3湿疹4局部肉芽组织增生张力性损伤与水疱症状：常在敷贴固定周边处皮肤出现小的水疱，伴有发痒、刺痛等。原因：由于皮肤肿胀、胶带或敷料错误应用（敷贴过度拉伸、粘贴过紧）、关节或其他部位的活动而导致延展性的胶带或敷料与皮肤之间产生剪切力，继而造成皮肤表皮与真皮分离。处理1.避免在发红部位反复黏贴医用粘胶；2.避免为使敷料平整而拉伸敷料，同时避免患者上肢过度外展，以预防张力性损伤或水疱的发生。4.对于小的水疱，在固定导管时避开水疱即可；对于较大的水疱可以在皮肤消毒以后用注射针刺破将疱液抽出，选用水胶体溃疡贴/藻酸盐敷料+透明敷料进行固定，视渗液情况更换敷料直至愈合。LOREM接触性皮炎症状：最初表现是似烫伤样皮肤，在红斑的基底部出现丘疹或者小囊疱，甚至可能会发展为渗出液和/或水肿。原因：皮肤消毒剂可影响皮肤正常菌群并导致皮肤pH值升高，从而引起角质层通透性增加；酒精、葡萄糖酸氯己定及聚维酮碘虽然是普遍认可的安全消毒剂，但均可出现接触性皮炎。LORE1、减少使用刺激性物质，消毒剂应充分待干再粘贴敷料。2、对于易过敏的皮肤通透性高的透明敷料或水胶体敷料。3、碘伏消毒皮肤3遍，待干后用生理盐水将消毒剂清洗掉，待干后用地塞米松注射液5mg用少许无菌棉球蘸取后涂擦在受损的皮肤上。处理湿疹症状：密集的粟粒样的小丘疹或小水泡，基底潮红，严重时可见明显的点状渗出及小糜烂面，并有渗液不断渗出。原因：湿疹与多种细胞因子的异常产生及超敏反应有关。1、局部皮肤用碘伏棉球消毒，待干；2、湿疹区域用生理盐水棉球清洗，待干；3、抽5mg/ml的地塞米松注射液1支+0.9%氯化钠注射液2ml，用大小合适的无菌干棉球浸湿后外涂在湿疹皮肤区域，待干；4、康惠尔水胶体溃疡贴4*6cm一个，外用IV3000透明敷料固定；5、每天评估局部皮肤变化并记录。处理局部肉芽组织增生原因：穿刺口慢性炎症反复发作。处理：通常不需特殊处理，严重者拔管后酌情切除。1.2016版INS静脉治疗实践指南.2.钟华荪，李柳英.静脉输液治疗护理学（第3版）.3.邝绮，华张璋.循证护理在防治留置PICC常见皮肤问题中的应用.当代护士，2013年12月下旬刊.4.翟莉颖，刘建红，张容.康惠尔透明贴对肘上PICC置管所致皮肤问题的预防.全科护理2012，10（12）下旬版.5.赵慧函，黄惠桥，应燕萍.PICC局部皮肤损伤管理研究进展.中国实用护理杂志，2016，32（33）看管看肤看敷贴，脉冲正压记心上。ct、核磁不用它，7天维护不要忘。日常生活照进行，导管异常回医院。天天关心手上管，安全使用享健康。THANKS