冠状动脉造影检查与介入治疗护理查房

冠状动脉造影检查及介入治疗护理查房泰州市第四人民医院八病区黄秋钰定义7/24/2020•冠状动脉造影术（CAG）可以提供冠状动脉造影病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等的准确资料，有助于选择最佳的治疗治疗方案，是诊断冠心病的最可靠的方法。•评定冠状动脉狭窄的程度一般用T1M1试验所提出的分级标准。•0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流。•1级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈。•2级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢。•3级：冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。方法•将特形的心导管经肱动脉、股动脉或桡动脉送至主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂，使冠状动脉及其主要分支显影。1.第一钝缘支2.回旋支3.对角支4.前降支5.钝缘支适应证（1）对药物治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以及考虑介入性治疗或旁路移植手术。•（2）胸痛似心绞痛而不能确诊者。•（3）中、老年患者心脏扩大、严重心律失常、心力衰竭、心电图异常，怀疑有冠状动脉病变或畸形，但无创检查结果不能确诊者。•（4）心肌梗死后再发心绞痛或运动试验阳性者。•（5）急性冠脉综合征拟行急诊手术者。7/24/2020注意事项不合宜人群：由于检查价格较高，所以不列入常规体检范围。检查前禁忌：(1)对碘过敏。(2)合并严重心肺功能不全。(3)合并严重心律失常和完全性房室传导阻滞等。(4)电解质紊乱。(5)严重肝、肾功能不全。以上情况不能采用此项检查。7/24/2020右冠状动脉(RCA)开口于升主动脉右前方的右冠窦，供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。主要分支有后降支（PD）、左室后支（PL）左冠状动脉的解剖右冠状动脉的解剖7/24/2020经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。7/24/2020类型•经皮冠状动脉腔内成形术•经皮冠状动脉内支架植入术•冠状动脉内旋切术•旋磨术•激光成形术PTCAProcedurePre-PTCA:GuidewireinLesionDuringPTCA:BalloonInflatedPost-PTCA:BalloonDeflated适应证•1、稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中处于危险中的存活心肌的病人。•2•.有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著、病变血管供应中到大面积存活心肌的病人。•3.介入治疗后心绞痛复发、管腔再狭窄的病人。•4.急性心肌梗死•（1）急诊PCI：发病12小时内属下列情况者•ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的心肌梗死•ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克7/24/2020•适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌症者•无ST端抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤T1M1Ⅱ级•（2）补救PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低，冠状动脉造影显示T1M10-Ⅱ级血流者。•（3）溶栓治疗再通者PCI：溶栓治疗成功的病人，如无缺血复发表现，7-10天后根据冠状动脉造影结果，对适宜的残留狭窄病变行PCI治疗。•5.不稳定型心绞痛经积极药物治疗病情未能稳定者•6.心绞痛发作时心电图ST段压低＞1mm，持续时间＞20分钟，或血肌钙蛋白升高者术前护理•（1）术前指导：进行呼吸、闭气、咳嗽训练以便于术中顺利配合手术。•（2）术前口服抗血小板聚集药物：①择期PTCA者术前晚饭后开始口服肠溶拜阿司匹林和氯吡格雷②对于行急诊PCI或术前6小时内给药者，遵医嘱服用负荷剂量的氯吡格雷。•（3）对于已经服用华法林的病人，术前应停用3天，并使INR小于1.8。•（4）拟行桡动脉穿刺者：①术前行Allen试验，即同事按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈五指至掌面苍白时松开尺侧，如10面内掌面颜色恢复正常，提示尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗。②非术侧上肢留置静脉套管针。•（5）其他：为了减少造影剂的肾毒性作用，有肾损害者应适当补液和利尿，做好紧急血透准备。术中护理•术后•1、观察生命体征、穿刺部位出血、术侧肢体皮肤温度和颜色、动脉搏动情况。协助术侧肢体被动和主动活动。2、经股动脉穿刺者，术侧肢体制动，术后4小时拔除动脉鞘管，拔管后局部沙袋压迫6小时，持续制动12-24小时。•3、经桡动脉或肱动脉穿刺者，术侧穿刺部位关节制动。术后2-4小时拔除动脉鞘管，局部加压包扎，2小时后逐渐降低包扎压力。•4、促进造影剂的排泄：术后第1小时饮水500ml，第2、3小时分别饮水400-500ml，观察尿量。•5、拔除动脉鞘管的护理•（1）备抢救药品，如多巴胺、阿托品、间羟胺，保持静脉通畅。2020/7/24•（2）拔管前测血压，检查动脉搏动情况。拔除股动脉鞘管者，需心电监护。•（3）拔管过程中监测血压、心率、心律变化，观察血管迷走反射的先兆（如打哈欠、表情淡漠等）、术侧肢体皮肤颜色及动脉搏动情况。•（4）股动脉鞘管拔除后嘱病人2小时内勿用力咳嗽，以免腹压增加引起穿刺点出血。2020/7/24•腰酸、腹胀•穿刺血管损伤的并发症•尿潴留•低血压•造影剂反应•心肌梗死术后负性效应病例资料•王三高男63岁住院号：16012165患者因“胸骨后不适一天”，于2016-06-2000:18分收治入院诊断：冠心病、心功能III级、陈旧性心肌梗死、PCI术后、2型糖尿病遵医嘱予以一级护理、低盐低脂糖尿病饮食，给予波立维抗栓，立普妥调脂，洛丁新改善预后，欣康扩冠脉，低分子肝素钙抗凝，丹红、血栓通扩血管，泮托拉唑保护胃黏膜治疗患者于06-22日09：00行冠脉造影+PCI植入术7/24/2020起始资料评价-四史•现病史：患者于2016-06-2000:18出现胸骨后不适，有嘈杂感，伴嗳气返酸，偶有胸闷、活动后气短，无心悸，夜间能平卧，昨日下午来我院急诊查心肌酶正常，血常规正常，心电图示ST-T改变，配雷贝拉唑口服稍好转，今夜间再次感胸骨后不适来急诊拟“冠心病PCI术后”收住入院。•既往史既往有“心肌梗死、2型糖尿病”病史，半年前自己停用胰岛素；有“心脏PCI”术史1年半，•过敏史：无•家族史：无7/24/2020起始评估资料-五方面•饮食：低盐低脂糖尿病饮食，患者能知晓低盐低脂糖尿病饮食，依从性差。•休息与睡眠：5-6h/d•排泄：大小便自解，大便1次/日•自理情况：生活能自理•嗜好：无7/24/2020起史评估资料-六心理•精神状况：神志清，精神可•对疾病的认识：少许了解疾病相关知识•心理状况：稍焦虑•性格及交往能力：希望与更多的人交往•家庭关系：良好•经济情况：自费7/24/2020起史评估资料—护理体检•T36.6℃P80次/分•R16次/分BP130/80mmHg•患者神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，气管居中，颈静脉不充盈，甲状腺无肿大。•心前区未见心尖搏动增强，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间隙内侧约0.5cm，两肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心界无扩大，节律齐，未闻及病理性杂音。7/24/20207/24/20202016-06-20Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，ST-T改变2016-06-2219:19窦性心动过缓，II度I型房室传导阻滞，ST段轻度改变2016-06-2223:14窦性心动过缓，III度房室传导阻滞，ST段轻度改变2016-06-23窦性心律，I度房室传导阻滞，T波轻度改变实验室检查心电图：实验室检查B超示：脂肪肝，胆囊壁粗糙心脏超声示：二尖瓣少量反流，左室舒张功能减退胸部CT平扫示：心肺未见明见异常电子胃镜检查：浅表性胃炎伴糜烂7/24/20207/24/202006-2106-23血糖17.7mmol/L尿常规尿葡萄糖4+血钾3.7mmol/L3.1mmol/L护理诊断•2016年06月20日00:18•p1.胸闷：与心肌缺血、缺氧有关•p2.活动无耐力：与心排血量减少有关•P3.病人角色缺如：与对疾病认知缺陷有关•p4.知识缺乏：与年龄及文化层次有关•2016年06月22日08:00•p5.有出血的危险：与术后用药有关•p6.知识缺乏：与年龄及文化层次有关•p7.潜在并发症：心跳骤停、心律失常•P8.焦虑：与经济状况有关7/24/2020护理目标•2016年06月24日08:00患者胸闷症状好转，心功能1级•2016年06月24日08:00患者耐力增加,能从事轻体力活动•2016年06月22日08:00患者对疾病有一定的认知•2016年06月22日08:00患者了解冠心病的相关知识•2016年06月23日08:00患者用药期间不发生出血•2016年06月24日08:00患者能了解冠状动脉造影的相关知识•2016年06月26日08:00患者住院期间未发生心跳骤停、心律失常•2016年06月23日08:00患者焦虑症状减轻7/24/2020护理措施1.尽可能减少和排除引起心脏骤停的因素备好抢救药品和器械，若出现心跳骤停，立即抢救2.用药过程中密切观察穿刺伤口情况、大小便、呕吐物颜色、皮肤、黏膜、牙龈有无新出现的出血点及瘀斑，密切观察患者生命体征、神志、瞳孔的变化。若患者出现了不明原因的牙龈出血，皮肤的瘀斑，穿刺点难以压迫的出血，或发生神志的改变、瞳孔的不等大，则立即报告医生并停用欣维宁，对症处理。7/24/2020护理措施3.给予氧气吸入2-4L/分，指导卧床休息，勿用力排便。4.给予生活护理，将经常使用的物品放到患者触手可及的地方，教会患者呼叫铃的使用5.耐心的向病人讲解病情,指导服药6.指导患者低盐低脂、低胆固醇、高纤维易消化的清淡饮食，为避免加重心脏负担，不宜过饱，少量多餐，戒烟限酒7.合理分配三餐，严格控制血糖，忌动物脂肪，防低血糖的发生，可在正餐之间加餐，但所加食物应从三餐中扣除7/24/2020护理措施•术后•1.观察生命体征、穿刺部位出血、术侧肢体皮肤温度和颜色、动脉搏动情况。协助术侧肢体被动和主动活动。•2.经股动脉穿刺者，术侧肢体制动，术后4小时拔除动脉鞘管，拔管后局部沙袋压迫6小时，持续制动12-24小时。•3.经桡动脉或肱动脉穿刺者，术侧穿刺部位关节制动。术后2-4小时拔除动脉鞘管，局部加压包扎，2小时后逐渐降低包扎压力。•4.促进造影剂的排泄：术后第1小时饮水500ml，第2、3小时分别饮水400-500ml，观察尿量。•5、拔除动脉鞘管的护理•（1）备抢救药品，如多巴胺、阿托品、间羟胺，保持静脉通畅。•（2）拔管前测血压，检查动脉搏动情况。拔除股动脉鞘管者，需心电监护。•（3）拔管过程中监测血压、心率、心律变化，观察血管迷走反射的先兆（如打哈欠、表情淡漠等）、术侧肢体皮肤颜色及动脉搏动情况。•（4）股动脉鞘管拔除后嘱病人2小时内勿用力咳嗽，以免腹压增加引起穿刺点出血。护理评价•1、2016年06月25日08:00患者胸闷症状好转•2、2016年06月25日08:00患者耐力增加•3、2016年06月25日08:00患者能对疾病有一定的认知•4、2016年06月25日08:00患者能了解冠心病的相关知识•5、2016年06月26日08:00患者用药期间未发生出血•6、2016年06月26日08:00患者能了解冠状动脉造影的相关知识•7、2016年06月26日08:00患者住院期间未发生心跳骤停、心律失常•8、2016年06月25日08:00患者焦虑症状减轻健康教育1.避免紧张、劳累、情绪激动、饱餐、便秘等诱发因素。2.节制饱食，禁忌烟酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白质类食物，少食动物脂肪、胆固醇含量较高的食物。3.按医嘱服药：随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物.4.指导患者及家属学会简易应急措施5.了解情绪、精神压力对疾病的影响，指导病人正确处理疾病所致的生活压力。6.学会正确注射胰岛素，知道药物的作用、副作用及使用注意事