1急性脑卒中院前救治培训教材

急性脑卒中院前救治培训Acutestrokepre-hospitaltreatmentprogram宁波市第二医院李达WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.卒中患者数据首发卒中1643例(345/10万人年)死于卒中765例(159/10万人年)卒中存活7672例(1596/10万人)•由此推算，我国每年有240万新发卒中，110万卒中相关死亡，有1110万卒中患者•NESS-China研究：2013年开展的一项全国性入户调查研究•共纳入31个省市、155个城市或农村地区、480687名年龄≥20岁的成人卒中是我国巨大的医疗负担中国老龄化的问题已经呈现，人口抚养比正在快速攀升（如2010年老年抚养比为19%，2020年将达到33%，2030年达到40%），如果届时一大批中年人由于脑卒中而早死或残疾的话，将会对社会经济的发展产生不可估量的严重影响——引自《筛查和干预中年人的“中风”风险刻不容缓》脑卒中患者年轻化趋势明显，平均发病年龄比美国提前10余年脑卒中患者中，40~64岁劳动力人口占近50%偏瘫、肢体麻木、偏盲、语言障碍、抑郁状态记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛、慢性疼痛脑卒中致残率高达75%是引起成人残疾的首要原因脑卒中患者重返社会困难脑卒中患者年轻化趋势明显，致死/残率高（1）过去20年里，高收入国家缺血性卒中发病率和死亡率分别降低13%和37%，美国自2008年起，卒中就从多年的第3位死因降至第4位，实现了AHA/ASA10年前的承诺,即到2010年卒中、冠心病和心血管风险下降25%。成功的原因：预防措施改善、卒中发病初期救治流程的改善。（2）而中低收入国家病死率却仍在上升。近年来，中国急性脑卒中致死率、致残率已居国内慢病首位。（3）“院前延误”是患者无法及时接受溶栓治疗的主要原因我国80%AIS患者不能在发病3h内到院（中国脑卒中医疗质量评估协作组CHINA-QUEST、中国国家卒中登记CNSR,Stroke2011）脑卒中全球疾病负担状况•患者不能及时到达医院的原因主要是卒中知识匮乏：—不了解卒中早期症状—发生疑似卒中症状后如何做出正确反应•在美国呼叫911的卒中患者中，不到半数能在发病1小时内呼叫，而这些呼叫者中也只有不到1/2认识到自己症状是由卒中引起•美国密歇根州一项调查显示，仅1/3的被调查者知晓重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓为卒中的治疗手段，仅1/6知晓溶栓时间窗5公众健康教育缩短院前延误•虽然多项研究表明通过院前急救医疗服务(EMS)转运患者可减少院前、院内时间延误，增加实施溶栓和进入卒中单元的可能性•但美国近年调查显示，卒中患者只有53%使用EMS•CNSR资料显示，我国仅19%的患者采用了呼叫急救车的模式到达急诊6公众健康教育缩短院前延误脑梗死急性期最有效的治疗：静脉溶栓和动脉取栓神经元死亡加速老化每次卒中12亿36年每小时1.2亿3.6年每分钟190万3.1周每秒钟32,0008.7小时进一步压缩院前及院内延误，缩短发病至溶栓时间（ONT），则要求建立绿色快捷的卒中急救通道。急性缺血性卒中超早期阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓是唯一有效的药物治疗；静脉溶栓时间窗3-4.5小时；研究显示，每缩短15分钟可使卒中院内死亡减少5%。大血管闭塞6小时内可通过机械取栓或动脉溶栓或支架植入等方法达到血管再通；（IA推荐）大血管闭塞6-24小时可经过多模式影像学评估，如有较大缺血半暗带仍可血管内治疗。（IA、IIB推荐）时间就是大脑Timeisbrain缺血性卒中患者症状＜4.5hrs4.5hrs≤症状＜6hrs症状≥6hrsIVtPAIA机械或动脉溶栓支架成型常规治疗有溶栓禁忌多模式影像评估存在缺血半暗带或后循环重度狭窄低灌注NIHSS＞8疑似大血管闭塞规范化的多模式血流重建决策静脉溶栓和动脉取栓都具有明显的时间依赖性1、Detection：发现，识别卒中的症状和体征。（目击者及病人，社会培训）2、Dispatch：派遣，拨打急救电话，EMS优先派遣。（120调度，MPDS）3、Delivery：转运，迅速运输，院前通知医院。（院前救护车---有救治能力医院）4、Door：到院，立即急诊分诊。（院前与院内）5、Data：数据，急诊评估，迅速进行实验室和CT检查。（院前可以直接送达ＣＴ）6、Decision：决策，诊断和决定适合的治疗。（院前提前谈话，先入为主）7、Drug：用药，给予适当的药物和其他干预措施。或转诊（边溶栓边转运）。8、Dispositon：安置，及时收入卒中单元、重症监护室。或转诊（救护车）。院前交接院内国际卒中生命链“8D”，院前急救几乎需要干预所有环节脑卒中绿色通道院前与急救系统无缝对接，加强急救人员的卒中知识培训制定当地的急救地图，实现区域协同救治1.能尽快识别卒中患者2.确定卒中发病时间3.区域协同救治4.现场救治策略5.准确与急诊交接1.2017年10月15日中国卒中急救地图正式发布2.全国各省市、地区陆续开展区域卒中急救地图急救无缝对接：完善急诊医疗服务体系“三个问题”是不是怀疑大血管闭塞？发病时间是什么时候？是不是卒中病人？预先电话通知院前信息报给目标医院进行院前急救处理快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶/取栓的医院“三个目标”•在电话受理中：通过精心设计的询问流程以及呼救人对应的回答，MPDS知识体系能够准确地产生出对病人情况的评估。•在救护车到达之前：提供清晰地、易于遵从的指令指导现场人员力所能及地采取措施自救和互救，以稳定病人的情况。•在派车时：给予被救助的病人区分轻重、急缓的响应，做出不同的调派决定（如救护车种类、响应时间分级等）。院前急救处理----调度中心医疗优先分级调派系统MPDS如遇突发昏倒、持续头晕、头痛、麻木、言语不清或自诉中风电话回拨：1.患者意识清楚吗？（人知道吗？）2.言语清楚吗？（能说话吗？）3.微笑一下脸对称吗？（牙齿呲开脸歪吗？）4.双手同时抬起有一边掉下来吗？如怀疑卒中：请将患者平卧头偏向一侧，保护并安慰患者，不要自己服药，等待救援。院前急救处理----调度中心院前急救处理----处理流程•①处理气道、呼吸和循环问题；•②吸氧，保持呼吸道通畅，供氧使患者血氧饱和度94%；对于意识障碍且舌后坠影响气道通畅者应放置口咽通气管。•获得简要病史：询问发病时间；近期患病史、既往病史（既往卒中、癫痫、糖尿病、高血压、房颤、外伤史等）；近期用药史（降糖药、抗凝药、药物滥用等）•鉴别非血管性病因（脑外伤、中毒、血糖异常、重要脏器功能严重障碍引起的昏迷如肝性昏迷、肾性昏迷、肺性脑病等）转运院前急救处理----体位管理•卒中患者最佳体位尚不确定，对可以耐受平躺且无低氧的患者取仰卧位；•对有气道阻塞或误吸风险及怀疑颅内压增高的患者，建议床头抬高15-30°；•急救人员应根据具体病情分析选择，并兼顾患者的耐受性。急性期24h内血压升高应谨慎处理，对收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者可予降压治疗，并严密监测血压变化，避免血压急剧下降。对有低血压（指血压显著低于病前状态或收缩压＜120mmHg）的疑似卒中患者，保持头位放平和使用等渗盐水可增加脑灌注院前急救处理----血压管理•低血糖会导致类卒中样发病，每一位可疑卒中患者必须测血糖，如发生低血糖应尽快纠正。严重及持续性的低血糖会造成永久性脑损伤，对于血糖低于60mg/dl（3.3mmol/L）的患者给予葡萄糖口服或注射治疗。•对无低血糖患者进行过多葡萄糖输液可能加重脑组织损伤，因此在需要补充液体时，应使用0.9%氯化钠溶液。院前急救处理----血糖管理•建议对患者进行心电图检查及心电监测，院前心电监测有助于发现导致卒中及卒中并发症的心房纤颤或严重心律失常•对患者现场建立静脉通道，不仅便于院前药物和液体的输入，同时可达到缩短急诊治疗时间的目的。在可能的情况下，在转运途中采集患者的血样，以便到达医院时立即将血样送检，以缩短实验室检查时间。院前急救处理----心脏监护、静脉通路•应注意以上任何救治措施的进行都不应延误对患者的运送，可在转运途中完成。•能叙述病史和发病情况的代理人应陪同患者一同前往医院就诊。•转运过程中可介绍静脉溶栓或动脉取栓概念。院前急救处理----处理流程23是不是卒中病人是不是卒中病人•见到乏力、麻木、言语含糊、头晕、头痛、嗜睡、视物模糊、抽搐症状，使用FAST评分是不是卒中病人是不是卒中病人辛辛那提院前卒中量表(cincinnatiprehospitalstrokescaleCPSS)面部下垂正常：两侧面部运动对称异常：一侧面部运动不如另一侧上肢漂移正常：两上肢运动一致或完全不能活动异常：一侧上肢不能活动，或与另一侧肢体相比有向下漂移言语正常：用词正确，发音不含糊异常：用词错误，发音含糊或不能讲让其微笑，举起双臂并维持，连贯说短句(1分钟内识别卒中)是不是卒中病人洛杉矶院前卒中筛查LosAngelespre-hospitalstrokescaleLAPSS卒中识别---新出现的神经系统缺损症状体征•①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；双手握手、摸手背•②一侧面部麻木或口角歪斜；额纹对称否、伸舌歪斜否•③说话不清或理解语言困难；自己或家人感觉说话不一样•④双眼向一侧凝视；需要关注、提示大血管闭塞•⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；•⑥眩晕伴呕吐；持续性眩晕伴眼震、共济失调•⑦既往少见的严重头痛、呕吐；•⑧意识障碍或抽搐压眶或疼痛刺激一侧肢体回缩发病时间是什么时候？------最后一次看起来正常的时间1.从几点钟开始？当时在做什么？有人看到吗？患者本人还是家属提供病史？（精确到半小时内）2.怎么不对的？（关注面瘫、凝视、口齿不清、偏瘫、偏身麻木）3.以前有没有这种情况？（既往梗死后遗症状还是新发症状）醒后卒中或意识障碍：最后一次见到患者正常的时间。一般为入睡时间，如中途有起床活动要询问患者起床时有无异常。是不是怀疑大血管闭塞（LargeArteryOcclusionLAO）卒中现场评估分诊量表FAST-ED≥4分是不是怀疑大血管闭塞（LargeArteryOcclusionLAO）洛杉矶运动评分LAMS≥4分是不是怀疑大血管闭塞（LargeArteryOcclusionLAO）动脉闭塞快速评分RACE＞4分快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶/取栓的医院020103040506出车时间2Min平均现场时间15Min急救人员转运患者之前在现场诊治患者的时间，不包含解救、搬抬转运过程THR=100%送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例派车时间2Min急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间平均EMS反应时间20MinEMS接听呼叫电话到配备有合适装备和急救人员的救护车到达现场的时间PAR90%院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例急救车组接到派遣指令到救护车出发时间快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶/取栓的医院卒中中心24h进行急诊CT检查和具备溶栓条件高级卒中中心具备24h取栓条件智能评分预通知医院院前处置智能推荐医院到院交接国家卒中急救地图APP、微信端院前急救病人医疗机构院前急救系统患者与医疗机构建立连接的首要媒介提供现场救治，开通绿色通道，与急诊人员交接急救车溶栓联系开通绿色通道收集信息，交接给急诊急救无缝对接护理麻醉团队值班主诊组血管急诊组长•宁波二院卒中值班电话622268、•宁波二院卒中中心区域协作微信群–卒中预警–辅助决策预检台诊室影像科抢救室导管室卒中团队早期干预39•时间就是大脑的概念，要求把专业化卒中诊疗尽可能应用到病程最初阶段•全球范围内，将各种诊断治疗措施转移到院前的兴趣不断增加•多项相关研究已在国外开展未来方向--院前诊断与治疗40•MobileStrokeUnits（MSU）•始于2003年，于2010年呈现临床可行性•急救车装备：小型CT、床旁化验和远程医疗系统，可把CT影像、临床检