呼吸机的使用

呼吸机的使用急诊科宋水燕宋水燕一、基础知识二、通气方式三、设置参数四、报警处理五、消毒维护主要内容什么是呼吸机呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸肌消耗，节约心脏储备能力的装置。机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭的一种治疗措施呼吸机分类按照与患者的连接方式分为无创呼吸机：呼吸机通过面罩与患者连接有创呼吸机：呼吸机通过气管插管连接到患者按用途分类（六类）急救呼吸机：专用于现场急救呼吸治疗通气机：对呼吸功能不全患者进行长时间通气支持和呼吸治疗麻醉呼吸机：专用于麻醉呼吸管理小儿呼吸机：专用于小儿和新生儿通气支持和呼吸治疗高频呼吸机：具备通气频率＞60次/min功能无创呼吸机：经面罩或鼻罩完成通气支持呼吸机分类按通气模式分类（四类）定时通气机（时间切换）：按预设时间完成呼气与吸气转换定容通气机（容量切换）：按预设输出气量完成呼气与吸气转换定压通气机（压力切换）：按预设气道压力值完成呼气与吸气转换定流通气机（流速切换）：按预设气体流速值完成呼气与吸气转换气体的交换肺通气：肺与外环境的气体交换衡量指标：每分钟通气量、无效腔、肺泡通气量（MV）（VΑ）肺换气：肺泡与血液之间的气体交换基本构造和工作原理由气源、吸气控制开关、加温加湿装置、呼气控制开关和控制系统组成原理：吸气时，吸气控制开关打开，通过对气道口施加正压将气体压入肺内；停止送气后移去外加压力，气道口恢复大气压，胸廓被动回缩，产生呼气。呼吸机简略示意图呼气阀吸气阀管道的连接请看视频适应症1、阻塞性通气功能障碍者，如COPD2、限制性通气功能障碍者，如间质性肺疾病3、肺实质病变，如ARDS4、心肺复苏5、需要强化气道管理者6、预防性使用，如手术患者禁忌症1、伴有肺大疱的呼吸衰竭2、未经引流的气胸和纵隔气肿3、严重肺出血，如咯血4、急性心肌梗死5、低血容量性休克未补足血容量者通气方式控制通气（CMV）同步（辅助）控制通气（ACMV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道正压(CPAP)通气方式完全替代病人自主呼吸的通气模式，包括容积控制（VCV）和压力控制(PCV)。潮气量、呼吸频率、压力控制水平、吸气时间特点：有利于呼吸肌休息通气模式—CMV病人能够触发呼吸机，就由病人触发呼吸并控制呼吸频率，当病人无力触发时，则按设置参数通气。特点：提高人机协调缺点：病人f增加时，造成过度通气通气模式—ACMV时间窗的引入特点：既能锻炼呼吸肌，又能让呼吸肌得到休息通气模式—SIMV时间窗假设为4秒1.5秒1.5秒1秒控制部分辅助部分自主呼吸部分休息呼吸肌锻炼呼吸肌由病人自主呼吸触发，呼吸机提供高速气流，使气道很快达到预设的辅助压力水平，从而克服吸气阻力，扩张双肺。特点：有一定自主呼吸能力的人通气模式—PSV气道压在吸气相和呼气相都保持相同水平的正压。吸气时，气道压cpap，呼吸机持续供气，使气道压维持在cpap水平；呼气时，气道压cpap，呼气阀打开释放气体，使气道压维持在cpap水平。特点：防止肺与气道萎缩，改善肺顺应性通气模式—CPAP设置参数设置参数Vt潮气量：8--12ml/kg注：按理想体重而不是实际体重肺保护性通气策略中选择小潮气量通气8--10ml/kg甚至4--6ml/kg注：不得已而为之设置参数Tinsp吸气时间：0.8--1.5sf呼吸频率：12--20bpmf和Tinsp决定I:E（吸气时间:呼气时间）的大小设置参数O2氧浓度：21%--100%，根据SpO2及血气结果进行调节，小于60%较安全Pinsp：容控时为压力限制，设为30--35mbarPASB自主呼吸的压力支持：12--15mbar，VTTrigger触发灵敏度：2--4L/min设置参数容量控制--压力限制：充分保证容量供给限制峰压，潮气量恒定，防止压力伤，对不均质肺进行通气100%O2Insp.holdPinspmbarPEEPmbarPASBabovePEEPO2Vol.%SIMVBIPAPVTLfbpmTinspsecIPPVCPAPASBAlarmResetSavinaCPAPTriggerextintCurvesConfig.ValuesAlarmsSettings0Paw-10smbar126248100102030VTe.520f12MV6.2AssistIPPV100%O2Insp.holdPinspmbarPEEPmbarPASBabovePEEPO2Vol.%SIMVBIPAPVTLfbpmTinspsecIPPVCPAPASBAlarmResetSavinaCPAPTriggerextintCurvesConfig.ValuesAlarmsSettings压力限制Pmax压力限制仍能充分保证容量供给PtPmaxV.t设置参数-PEEP概念：即呼气终末正压，为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩塌陷。作用：肺泡复张、改善氧合、保护肺免受通气机损伤、减少吸气功、改善肺顺应性、支撑稳定胸壁、驱动远端气道分泌物、辅助左心室为什么要设置peep？PEEPi：呼气末肺泡内压高于气道开口处压力，此时的肺泡内压即为PEEPi。肺在平静呼气末处于松弛状态，此时肺泡的弹性回缩力与胸廓的向外扩张力相平衡，肺泡内压与气道开口处压力相等。PEEPi形成机制健康肺在MV期间，如呼吸频率太快或呼气时间太短，下一次呼吸前，无足够时间充分呼出气体，这种效应积累将导致呼气末气道正压形成。故每分钟通气量增加的病人（感染、创伤）或接受高I:E比值的病人有PEEPi的危险。肺本身潜在疾病有关，病人气道阻力或肺顺应性增加的病人（哮喘、COPD）是PEEPi的高危状态。设置参数PEEP：生理值3-5mbarCOPD：通常设为5--7mbarACPE：通常设为5--7mbarARDS：通常设12mbarVte－病人实际得到的气体量、呼吸机是否有故障Pplat－通气压力是否安全fspn/MVspn－自主呼吸能力350R－气道阻力C－顺应性，70—100ml/mbar监测参数监测参数-Pplat又称暂停压，是吸气后屏气时的压力，如屏气时间足够长(占呼吸周期的10%或以上)，平台压可反映吸气时肺泡压，正常值5～13cmH2O。机械通气期间应努力保持平台压30～35cmH2O,若高于此值，气压伤的发生率即显著增加。监测参数Paw：气道压力报警上限40mbaMV:分钟通气量报警上限12—15L/min，下限4L/minTApn:窒息时间报警上限15sftot:总呼吸频率报警上限40—50bpmVTi:吸入潮气量报警上限1—1.2L报警设置提供报警解决方法报警信息解决方法报警处理气道分泌物增多气道内蒸馏水潴留管道受压或折曲病人呃逆或人机对抗报警设置不当报警处理-气道压力过高吸痰排出蒸馏水理顺管道对症处理重设报警参数原因处理管道、湿化器、呼气阀等的漏气插管气囊漏气检查气管插管气囊及位置检查管路、湿化器的各连接口原因处理报警处理-气道压力过低自主呼吸增强流量传感器故障流量传感器进水报警上限设置过低机器故障原因处理重设呼吸参数更换传感器清空集水器，烘干传感器重设上限更换机器，维修报警处理-分钟通气量过高通气管道漏气或接头脱落套囊充气不足或破裂气管套管脱出自主呼吸减弱报警下限设置过高原因处理更换管道重新连接重新充气或换套囊重置管重设呼吸参数重设报警下限报警处理-分钟通气量过低呼吸机合并症压力损伤循环障碍呼吸道感染肺不张喉、气管损伤同步雾化：一体化同步雾化，MV、供O2浓度、药物性质保持不变智能吸痰雾化智能吸痰：3-2-2由您选择！最长3min.100%O2最长2min.吸痰时间最长2min.100%O2特殊功能拔管指征自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。清洁、消毒与维护消毒：凡是连接于患者与呼吸机之间的各螺纹管、连接管、接头、湿化器、雾化器和呼吸瓣等均应彻底消毒。浸泡法、高压蒸汽灭菌法。清洁：仔细检查管道内有无痰痂、血渍、油污及其他赃物残留。维护：每日或定期检查呼吸是否处于完备状态。呼吸机开机流程管路连接接电源（主机和湿化瓶）接氧气源（空气压缩机）选择通气方式设置相应参数接模拟肺通气，观察通气效果连接病人假设患者血氧饱和度偏低，可以适当调节呼吸机中哪些参数来改善？使用中的呼吸机遇到停电该怎么办？思考题