阿格列汀在老年和新诊断

医生姓名：闵运兵科室：内分泌医院：中山大学附属第一医院东山院区职称：主任医生阿格列汀在老年和新诊断T2DM中的应用SACN.DPP.16.10.5756本材料有效期至2019年01月。信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。病例一：患者基本信息•年龄：64•性别：男•主诉：血糖升高一年半，1年前诊断为2型糖尿病，开始服用二甲双胍，0.5gTID，血糖控制尚可，偶有低血糖。3个月前出现乏力，多尿，自测血糖FPG8.5mmol/L，2hPPG10.5mmol/L患者基本信息•家族史：─父母、兄弟姐妹糖尿病发病情况等•母亲患有2型糖尿病•个人史：─是否有吸烟、喝酒等不良生活习惯•既往健康，否认冠心病、高血压、血脂异常病史，否认吸烟史体格检查项目血压（mmHg）:130/80体重（kg）：74BMI(kg/m2)：25腰围（cm）:101一般情况甲状腺未触及肿大，未触及结节心肺检查正常其他检查双下肢无水肿实验室检查项目结果FBG8.52hPPG10.5项目结果HbA1c(%)7.6血脂（mmol/L）TG:1.8TC:5.0HDL-C:0.7LDL-C:3.3肝功能（U/L）AST:25ALT:18肾功能UA：350肌酐(μmol/L)：70UCG心脏超声：未见明显异常眼底检查：未见明显异常诊断2型糖尿病高脂血症患者特点及分析患者特点：中老年男子，１年半病程，依从性一般，肥胖体型，血脂异常治疗需求：改善血糖控制，使HbA1c达标，改善药物依从性，避免体重增加和低血糖风险治疗方案药物剂量二甲双胍o.5g/tid药物剂量二甲双胍o.5g/tid阿格列汀25mg/qd原有治疗方案新治疗方案随访时间HbA1c（%）FPG（mmol/L）2h-PPG（mmol/L）低血糖（次）血压（mmHg）11/187.68.510.20130/8012/16X7.08.00120/751/66.96.57.80120/75为何选择二甲双胍控制不佳加用阿格列汀方案？老病人疗效安全性依从性胰岛素？（超重）OAD?其他？HbA1cFBGPPG低血糖体重变化心血管安全简便灵活可操作性强因此，对于此例患者，尼欣那是一个优化的治疗选择。本患者治疗思考DPP-4抑制剂使用尤其适用于老年患者–口服给药方便–无低血糖风险但在老年人（65岁）和年轻人使用的安全性或疗效方面未见差异。尤其适用于超重的患者西格列汀维格列汀沙格列汀利格列汀阿格列汀选择性抑制DPP-4超过DPP-8/9的倍数26001001001000014000选择性抑制DPP-4超过FAP*的倍数5550300400010014000口服生物利用度8785753070tmax(h)1-41-2沙格列汀:2活性产物:41.51-2对CYP3A4影响少量否，经非CYP途径水解代谢是否否蛋白结合率（%）389.3＜107020半衰期(h)8-14(12.4)2-3沙格列汀:2.5活性产物:3.112021.4肾脏排泄(%)87(80%原型)85(21-33%原型)75(24%原型;36%活性产物)＜576(95%原型)tmax:达峰时间；*FAP：成纤维细胞活化蛋白，属于DPP家族一员BaettaR,etal.Drugs.2011;71(11):1441-67.高选择性达峰快药物间作用少一天一次阿格列汀的特点和优势CovingtonP.etal.ClinTher.2008;30:499-512.-20020406080100081624324048566472血浆DPP-4抑制率(%)给药后时间(小时)阿格列汀25mg(n=15)安慰剂(n=11)一项随机、双盲、平行、安慰剂对照、多剂量研究，54例T2DM患者随机接受安慰剂(n=11)或阿格列汀25mg/d(n=15)，100mg/d(n=14)，400mg/d(n=14)，治疗14天后，评价阿格列汀的药代动力学，药效学和耐受性。持续24小时抑制DPP-4≥80%DPP-4抑制剂的等效性分析———与二甲双胍联合治疗MessoriA,etal.DiabetesTher.2014Jun;5(1):341-4.一项基于系统性综述进行治疗等效性分析的研究，旨在评估不同DPP-4抑制剂单药或联用二甲双胍治疗2型糖尿病的等效性。研究终点是HbA1c自基线改变值。阿格列汀利格列汀沙格列汀西格列汀维格列汀-1-0.25-0.75-1.500.25-1.250.75-0.50.51相对治疗效果HbA1c(%)**DPP-4抑制剂更好安慰剂更好*上图中，水平线表示相对治疗效果（实心方块）的95%CI；两条垂直的虚线表示等效区间（设定为±0.25%）；垂直的实线表示5种DPP-4抑制剂的加权处理后的HbA1c自基线改变值（-0.61%）；**相对治疗效果为DPP-4抑制剂vs安慰剂利格列汀、沙格列汀、西格列汀和维格列汀符合等效性标准，阿格列汀优效性的可能性不能排除体会•阿格列汀对DPP-4选择性最高，基本不经CYP代谢•两药联合作用协同，机制互补•两药联合不增加体重，低血糖发生率低•阿格列汀半衰期21.4h,一天一次，依从性高，不受进餐影响病例简介：病例2•女性，79岁，体重50kg，2016年1月门诊新诊断“糖尿病”（2016.1.4FPG:7.2mmol/L,PPG12.1mmol/L,HbA1C7.7%）。合并高血压，服用科素亚50mg/日。合并高尿酸血症（UA:425umol/L），无特殊不适主诉，无其它严重并发症。•降糖药处方：尼欣那25mgQD(2016.1.5开始服用)随访降压药：维持口服降压药，血压维持正常时间HbA1c（%）FPG（mmol/L）PPG（mmol/L）低血糖（次）12/15X7.121301/47.77.212.102/3X7.110.203/76.85.788.40为何选择单药起始尼欣那方案？老年T2DM患者的治疗需求良好的血糖控制，但是可以选择相对宽松的血糖控制目标尽量避免低血糖风险尽量避免可能的心血管事件等并发症风险治疗措施简单易行其他脏器（如肝肾功能）潜在的储备功能低下个体化方案制定，更兼顾疗效和安全性GarberAJ,etal.EndocrPract.2015Apr;21(4):e1-e10在强效降糖的基础上，DPP-4抑制剂拥有全面的安全获益2015年AACE/ACE(美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学会)指南二甲双胍SGLT-2抑制剂DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂磺脲类格列奈类低血糖风险中性中性中性中性中性中性中度/重度轻微心血管风险有利增加低密度脂蛋白中性中性中性中性？体重增加风险稍减少减少中性减少增加中性增加-0.42-0.22-0.99-0.91-1.2-0.8-0.40单药治疗联合二甲双胍HbA1c自基线的变化(%)安慰剂阿格列汀25mg在中国人群中，阿格列汀无论单药或联合二甲双胍，均显著改善血糖控制(中国III期研究)1.潘长玉等.中华内科杂志2013年11月第52卷第11期.2.2013ADAPoster#1150-P*P0.001一项阿格列汀在中国地区的III期临床研究，共纳入491例血糖控制不佳(HbA1c7.0%-10.0%)的T2DM患者，根据之前接受的治疗分为：单药治疗组(N=181)、二甲双胍联合治疗组(N=186)与吡格列酮联合治疗组(N=124)，各组在原有治疗基础上随机加用阿格列汀25mg每日1次或安慰剂，评估单药、联用二甲双胍、联用吡格列酮治疗2型糖尿病的有效性和安全性。**基线A1C7.86基线A1C8.05基线A1C7.98基线A1C8.05阿格列汀改善β细胞数量的减少ZhangX,DiabetesObesMetab.2011Apr;13(4):337-47..正常组糖尿病模型组阿格列汀5mg/kg阿格列汀15mg/kg阿格列汀45mg/kg小鼠胰岛细胞组织学分析：绿色代表β细胞，红色代表α细胞一项动物实验，使用阿格列汀5,15，45mg/kg连续灌胃给药10周，评估阿格列汀对糖尿病小鼠的血糖控制，对胰岛功能的影响及其可能的机制。00.20.40.60.8正常组糖尿病…5mg/kg15mg/kg45mg/kgβ细胞/胰岛总面积的比例P0.05P0.05阿格列汀阿格列汀阿格列汀体会•尼欣那可单药使用良好控制血糖•尼欣那单药未见低血糖发生•尼欣那一天一次，依从性高，不受进餐影响•长期使用，病人额外获益观察