肿瘤病人的营养支持

肿瘤病人的营养支持2015.08.18背景恶性肿瘤是当前危害人类健康的主要疾病之一，其发病有不断增加的趋势，目前已占人类死亡原因的第二位，占我国城市地区居民死因第一位！约31%-87%的恶性肿瘤患者存在营养不良。约15%的恶性肿瘤确诊时已出现体重下降研究报道约20％的恶性肿瘤病人的直接死亡原因是因为营养不良，而不是疾病本身1.KapilUNayarD,ChatudruediS,etal.Assessmentofnutritionalstatusofhospitalizedpatients［J］.TropicalGastroenterol.1994,15(3):1351442.《临床诊疗指南》肠外肠内营养学分册2008版3.中国卫生事业发展情况统计公报肿瘤患者营养不良的危害术后死亡率和并发症的发生率升高放化疗不良反应发生率和抑郁症发生率升高对抗癌治疗的耐受性降低，疗效降低住院时间延长和短期内再入院增多严重的影响患者的生活质量，甚至缩短其生存期Bosaeus,ESMOSymposium,Mar2009Ravasco,ESMOSymposium,Mar2009《临床诊疗指南》肠外肠内营养学分册（2008版）营养治疗对肿瘤患者的意义降低肿瘤手术术后并发症增加肿瘤放化疗的耐受性增强患者免疫力提高患者生活质量控制抗癌治疗带来的副作用延长生存期ESPENPNGuidelinesforNon-SurgicalOncology,ClinNutr,Aug2009营养治疗会不会使肿瘤受益？对肿瘤宿主（肿瘤病人）提供能量增强体质改善宿主的免疫功能营养治疗对肿瘤细胞刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展Bossola,M.ESMOSymposium,March2009肿瘤生长的评估方法:流式细胞仪3H-胸苷标记指数溴化脱氧尿苷标记指数营养支持不会刺激肿瘤生长外源营养基质不足，肿瘤仍能从体内不断获取所需营养物质提供足够营养物质，肿瘤细胞仍基本按其生物学特性而增殖无临床资料表明营养治疗可导致肿瘤细胞生长速度加快支持对肿瘤患者进行营养治疗，而且应当早期干预营养治疗不会促进肿瘤生长（结论）ESPENPNGuidelinesonNon-surgicalOncology,Aug2009有证据表明营养支持(EN&PN)不会刺激肿瘤增值，生存资料似乎显示营养支持有获益，或者，至少不会使预后恶化Bossola,ESMOSymposium,Mar2009如何对肿瘤病人实施营养治疗？根椐肿瘤病人的代谢特点设计符合肿瘤营养治疗目标的营养治疗方案优化营养底物如脂肪乳，氨基酸的选择肿瘤病人脂肪和糖的代谢特点肿瘤组织脂肪代谢糖的代谢宿主脂肪代谢糖的代谢•缺少脂肪代谢的关键酶•对脂肪的利用很少•葡萄糖利用率增加•糖酵解增强•恶病质大量消耗脂肪•内源性脂肪水解增强•组织利用葡萄糖障碍•糖异生↑机体能耗↑Cori循环↑肿瘤组织主要依靠葡萄糖供能机体主要依靠脂肪供能宿主糖代谢异常及蛋白代谢Cori循环图葡萄糖→2分子ATP＋乳酸为肿瘤细胞利用乳酸6分子ATP6－磷酸葡萄糖乳酸葡萄糖糖异生肿瘤细胞血浆肝细胞宿主蛋白分解肿瘤组织的代谢特点葡萄糖是肿瘤细胞的主要代谢底物肿瘤对脂肪的利用能力比较差(缺乏脂肪酸和酮体降解所需的酶)ESPEN指南:癌症患者50%的能量应由脂质供能1.ESPENPNGuidelinesforNonsurgicalOncology,Aug20092.Bongaertsetal.MedicalHypotheses.67,1213–1222,20063.Daly,J.M.;JPEN14(5),1990,DeBlaauw,IClin.Nutr.,19974.Laviano,A.Nutrition,19965.Holm,E.:KargerVerlag,Basel,1991,Rossi-Fanelli,FJPEN,1991肿瘤营养治疗原则肿瘤细胞采用葡萄糖酵解的方式获取能量，为限制营养治疗对肿瘤细胞的营养作用，提出：对肿瘤患者应采用高脂肪、低糖配方。使用免疫营养物质，有利于化疗、放疗的作用。1，2专家观点：1.TorosianMH,MullenJL,MillerEE，etal.Adjuvant,pulsetotalparenteralnutrition,andtumorresponsetocycle-specificandcycle-nonspecificchemotherapy.Surgery,1983,94;291-295.2.FietkauR.Principlesoffeedingcancerpatientsviaenteralorparenteralnutritionduringradiotherapy.StrahlentherOnkol,1998,174(SupplⅢ);47-51.肿瘤营养治疗的目标抗消耗（高脂低糖的配方）减少炎症反应增强免疫功能抗肿瘤作用1.JArends,ESMOSymposiumonCancer&Nutrition,20092.ALaviano,ESMOSymposiumonCancer&Nutrition,20093.Bozzetti&vonMeyenfeldt,BasicsinClinNutrition(ESPEN)2004Omega-3脂肪酸（尤文）谷胺酰胺符合肿瘤营养治疗原则的产品项目卡文1440ml容积（毫升）1500氨基酸（克）34氮（克）5.4葡萄糖（克）97脂肪（克）51总能量（千卡）1000重量渗透压约830mosm/kgH2O容积渗透压约750mosm/LpH约5.6电解质（mmol）钠（折合成氯化钠）32(1.87克)钾（折合成氯化钾）24(1.79克)镁（折合成硫酸镁）4(0.48克)钙（折合成葡萄糖酸钙）2(0.9克)肠外营养中：葡萄糖提供能量为：4Kcal/g脂肪提供能量为：9Kcal/g卡文1440的糖脂比为：97g*4Kcal/g：51g*9cal/g45:55适合肿瘤患者代谢特点的工业化三腔袋-卡文符合高脂低糖原则肿瘤治疗联合营养干预可提升患者生存质量肿瘤肿瘤检出肿瘤治愈生存质量时间MonicaMariaMarinCaro,etal.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinicalNutrition(2007)26,289-301.健康人的生存质量无肿瘤治疗可治愈的肿瘤治疗可治愈的肿瘤治疗合并营养干预终末期肿瘤治疗终末期肿瘤治疗合并营养干预肿瘤治疗对照组=经口饮食+EN支持研究组=经口饮食+EN+PN支持中位生存：PN=12.5(10-15)月无PN=9.0(8-10)月Shangetal.JPEN,May/Jun2006p.001早期PN营养支持对晚期癌症患者生活质量和身体构成的影响卡文配方表卡文®KabivenTMPI系列（外周静脉给药）液体量1920ml1440ml氨基酸45g34g氮7.2g5.4g葡萄糖130g97g脂肪68g51g总能量1400kcal1000kcal电解质Na+43mmol32mmolK+32mmol24mmolMg2+5.3mmol4mmolCa2+2.7mmol2mmolCl-62mmol47mmolHPO42-14mmol11mmol渗透压mosm/L约750粮脂比/热氮比45：55/163：1卡文的配方表肠外营养中：葡萄糖提供能量为：4Kcal/g脂肪提供能量为：9Kcal/g卡文1440的糖脂比为：97g*4Kcal/g：51g*9Kcal/g45:55卡文符合高脂低糖原则肠外营养，从卡文开始达成肿瘤营养治疗目标的方法添加特殊营养物质Omega-3脂肪酸谷胺酰胺抗消耗抗炎症反应抗肿瘤免疫增强炎症失衡的严重程度，与多器官功能衰竭和死亡率成正相关0510152025303540450123456789100分1分2分3分4分死亡率（%）多器官功能衰竭严重程度（MODS评分）炎症程度（SIRS）评分MODS评分死亡率（%）TalmorM,etal.ArchSurg.1999;134(1):81-7.特殊营养素之-----3脂肪酸（尤文）HellerAR,etal.NewsPhysiolSci.2003;18:50-4.ω-3脂肪酸主要来自鱼油有调节免疫功能的作用机体ω-3脂肪酸相对不足EPA（二十五烯酸）生成不足竞争性抑制脂氧化酶、环氧化酶抗炎因子减少（LTB5和PG3系列）打破炎症反应平衡ω-6脂肪酸主要来自动物和植物脂肪主要用于提供能量输入ω-6脂肪酸比例过高AA（花生四烯酸）生成过多促炎因子减少（LTB4和PG2系列）目前市售脂肪乳剂ω-3：ω-6仅为1:7亚油酸54%油酸26%棕榈酸9%硬脂酸3%alpha-亚麻酸8%C18:2ω6大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成(长链脂肪乳）ω-6脂肪酸过多对炎症反应的影响MayerK,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare.2006;9(2):140-8.Hyper-inflammation(过度炎症反应)Effectiveimmuneresponse(适度炎症反应)Immuneparalysis(免疫抑制)ω-6脂肪酸过多对炎症反应的影响SIRS：全身炎症反应综合征CARS：代偿性抗炎反应综合征添加ω-3脂肪酸对炎症反应的影响MayerK,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare.2006;9(2):140-8.Hyper-inflammation(过度炎症反应)Effectiveimmuneresponse(适度炎症反应)Immuneparalysis(免疫抑制)ω-6脂肪酸过多对炎症反应的影响SIRS：全身炎症反应综合征CARS：代偿性抗炎反应综合征目前的脂肪乳中，含ω-6脂肪酸的比例过高，作为供能当然没问题，但要想改善机体免疫力还远远不够呢！ω-6和ω-3脂肪酸的最佳比例MayerK,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare.2008;11(2):121-7.2:1-4:17:11:1不可预计的促炎和抗炎效应促炎和抗炎效应达到平衡抗炎效应明显机体免疫力降低机体免疫力达到最佳状态用于某些免疫疾病的治疗ω-6：ω-3脂肪酸比例人体ω-6与ω-3脂肪酸的比例4:1比例是脂肪酸在生理状态下的常数人体ω-6和ω-3脂肪酸的总体比例为4:1母乳的ω-6和ω-3脂肪酸比例也为4:1对于PN患者，2:1-4:1的补脂比例是最适合的某些重要器官的ω-3脂肪酸更高，比如中枢神经系统的ω-6与ω-3脂肪酸比例达1:1ω-3脂肪酸的代谢速度比ω-6脂肪酸更快因此当外源性给予的时候，应适当增加ω-3脂肪酸比例(2):155-64.GersterH.IntJVitamNutrRes.1998;68(3):159-73.尤文®对SIRS发生率的影响2010年发表在《BrJSurg》（英国外科杂志）随机、双盲、对照研究共包括203例胃肠肿瘤手术的患者–大豆油组（n=103）术后7天输入1.2g/kg/day的大豆油脂肪乳（ω-6与ω-3脂肪酸比例为7:1）–尤文+大豆油组（n=100）术后7天输入0.2g/kg/day的尤文+1.0g/kg/day的大豆油脂肪乳（总ω-6与ω-3脂肪酸比例约为3:1）。JiangZM,etal.BrJSurg.2010;97(6):804-9.肠外营养添加尤文®，显著降低SIRS发生率12.60%4%0%2%4%6%8%10%12%14%大豆油（n=103）尤文®+大豆油（n=100）SIRS发生率（%）JiangZM,etal.BrJSurg.2010;97(6):804-9.*68%SIRS发生率一项随机、双盲、