甲状腺手术(1)

甲状腺次全切除手术手术室夏忠凤甲状腺手术的五种主要方式•甲状腺次全切手术•甲状腺全切手术•甲状腺腺瘤切除术•甲状腺癌改良根治术•甲状腺癌根治术甲状腺解剖•我们每个人的颈部（脖子）下方，长着像蝴蝶（又像古代战争中的防御盾牌，呈H或U型）一样的组织，叫做甲状腺（如图）甲状腺功能•甲状腺的主要功能是摄取、贮存碘，合成和分泌甲状腺激素。甲状腺激素主要有甲状腺素（四碘甲腺原氨酸，T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）。颈部肌肉解剖结构图甲状腺及其邻近组织解剖•甲状腺位于颈前部，舌骨下肌群的深面，棕红色，形似H，分左右两个侧叶和中间的一个峡部。侧叶贴附于喉和气管的两侧，上达甲状软骨的中部；下抵第六气管软骨环。位于第二和第四气管软骨环前方，有时自峡部向上伸出一个锥状叶，可达舌骨高度。甲状腺血管甲状腺神经及旁腺手术适应症•甲状腺机能亢进（包括原发性和继发性甲状腺机能亢进）。•单纯性甲状腺肿，肿块较大，产生压迫症状者。•多发性甲状腺腺瘤，巨大甲状腺腺瘤或巨大囊肿手术禁忌症•年龄小，病情轻，甲状腺肿不大甚至不明显者。•年龄大，合并有严重心、肝、肾等疾患而难以耐受手术者。麻醉方法•全麻插管或颈丛麻醉•体位：头颈过伸位，即头后仰垫高肩部用物准备•器械：阑尾包，12把血管钳，盐水碗•敷料：普骨大包，剖腹单•一次性物品：电刀，吸引管，吸引头，普通贴膜，20号刀片，6x14小圆针，8x20中三角针，8x20中圆针，1，4,7号慕丝线•仪器：电刀，吸引器•其他：标本袋，标本登记本巡回护士工作程序•接病人时：认真核对病人姓名，性别，年龄，住院号，手术部位，手术名称，药物过敏史，备皮及禁食、禁水等术前准备情况•进入手术间：协助患者平卧于床上，通常在病人左臂建立静脉通路巡回护士工作程序•配合麻醉，按医嘱给药，严格执行查对制度•与洗手护士认真核对台上物品，准确记录•协助医生摆放体位，协助刷手医生穿手术衣•若为全麻病人，待麻醉医生插完管后，给病人双眼涂抹眼药膏防止角膜干燥•手术野铺好后调节灯光，连接吸引器电刀（功率45w)甲状腺次全切手术配合•消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘•切口：于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，如腺体较大，切口可相应弯向上延长手术步骤与手术配合•体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部手术步骤与手术配合•常规消毒皮肤：递艾利斯夹持酒精棉球消毒皮肤；•递电刀、吸引器、艾利斯固定；•递给主刀一根浸湿的4号丝线作切口标志。•切开皮肤、皮下组织、颈阔肌：递20号刀片切开，干纱布拭血，直钳止血，1号丝线结扎或电凝止血，更换刀片手术步骤与手术配合步骤手术与手术配合•分离皮瓣，上至甲状软骨，下至胸骨颈动脉切迹，两侧达胸锁乳突肌缘：递三把直钳提起皮缘，电刀分离颈阔肌，弯钳止血，1号丝线结扎或电凝止血分离颈阔肌后疏松组织•牵引颈阔肌:递纱垫两块，角针4号线将纱垫分别缝在上下颈阔肌边缘和颈单上，牵开手术野,两把巾钳固定手术步骤与手术配合手术步骤与手术配合•缝扎颈前静脉，切开颈白线：递组织镊（或血管镊），小圆针1号线缝扎，递弯钳两把提起正中线两侧筋膜，电刀切开颈白线。手术步骤与手术配合•切断颈前肌群（视甲状腺大小决定牵开或横行切断甲状腺前肌群）：递弯钳提夹甲状腺前肌群，递刀切开，4号四线缝扎或结扎手术步骤与手术配合•分离甲状腺上、下动静脉，结扎后切断：递小直角、中弯钳分离，中弯钳带4号丝线结扎，远端用2把中弯钳夹住后将血管切断4号丝线结扎；近端用小针4号丝线缝扎。手术步骤与手术配合由上极至下极游离甲状腺组织•缝扎甲状腺做牵引：递甲勾拉开甲状腺前肌群，递组织镊，小圆针4号线缝扎做牵引。•分离甲状腺组织：递组织剪，中弯钳逐步分离甲状腺组织。手术步骤与手术配合分离甲状腺上动、静脉结扎、剪断加缝扎甲状腺上动、静脉手术步骤与手术配合•切断甲状腺峡部：递弯钳贴血管壁分离甲状腺峡部，用1号或4号丝线结扎后用20号刀或电刀切断。•切除甲状腺：递蚊氏钳数把夹甲状腺四周，递20号刀沿蚊氏钳上切除甲状腺腺体，保留甲状腺后包膜，0号或1号丝线结扎。递组织镊，3-0华丽康连续缝合腺体残端。手术步骤与手术配合•同法切除另一侧甲状腺•止血，冲洗切口：根据需要递止血钳，丝线结扎止血或电凝止血。递干净生理盐水冲洗，吸引器吸引，更换干净纱布，清点器械、敷料。除去肩部肩托手术步骤与手术配合•缝和甲状腺前肌群：递血管镊，小圆针4号线间断缝合。手术步骤与手术配合•在两侧甲状腺肌群下放置引流：递弯钳夹持酒精棉球消毒皮肤做一个引流管出口，递弯钳协助放管，角针4号线固定引流管。•缝和两侧筋膜：递小圆针1号丝线间断缝合•缝和皮下组织：递弯钳夹持酒精棉球擦拭切口周围皮肤，牙镊，3-0华丽康间断或连续缝合，再次清点器械与敷料。•绣皮：3-0华丽康，牙镊作皮内缝合。•连接引流袋，纱布覆盖切口：递酒精棉球消毒切口，纱布覆盖切口。手术步骤与手术配合术后并发症1、呼吸困难和窒息临床表现：进行性呼吸困难，烦躁，发绀以至窒息这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内2、各神经损伤临床表现•喉返神经损伤：声音嘶哑•喉上神经外支损伤：环甲肌瘫痪，声带松弛，音调降低•喉上神经内支损伤：喉粘膜感觉丧失，患者失去反射性咳嗽，进食进水易引起误吸3、甲状旁腺损伤•一般术后1-3天出现，手足抽搐，轻者，面目手足有强直或麻木感，并伴有心前区重压感•重者，发生面部肌肉及手抽搐4、甲状腺危象临床表现•术后12~36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上）•病人烦躁、瞻望，甚至昏迷•常有呕吐和水泄5、术后复发6、甲状腺功能减退术后护理1心电监护、吸氧、卧床、严密观察病情。另备气管切开包于病人床前。2体位和引流：•病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，手术野常规放置橡皮片或引流管引流24~48小时3活动和咳痰：•指导病人在床上变换体位，指导病人深呼吸、有效咳痰，；亦可行超声雾化吸入帮助病人及时排出痰液，4饮食指导：•术后先给与病人少量温水或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可给与便于吞咽的温流质饮食，以后逐步过渡到半流食和软食。5用药指导：•病人术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，以每次16滴开始，逐日减少1滴，直至病情平稳。5用药指导：•：病人术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，以每次16滴开始，逐日减少1滴，直至病情平稳。