急性胸痛的诊断与处理策略

急性胸痛的诊断与处理策略1.急性胸痛及其特征2.急性胸痛诊断思路3.急诊胸痛的处理原则4.常见高危胸痛的诊治内容AcuteChestPain急性胸痛胸痛或胸部不适是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂；每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差别,因此，胸痛患者的诊断与处理对临床医师仍是一个严峻的挑战。评价分析患者胸痛症状的性质对判断胸痛患者是否高危或是否需进入快速通道有重要意义。AcuteChestPain急性胸痛不仅要注意一些常见的缺血性胸痛，如急性冠状动脉综合征(ACS)或心肌梗死(MI)这些高危患者，还应特别关注那些同样可危及生命的非心源性胸痛患者，如主动脉夹层瘤、肺栓塞以及气胸，这些患者也应纳入快速处理的通道。对胸痛患者的识别与诊断，除早期筛选出高危的胸痛患者进入快速通道外，另一方面要剔除低危的胸痛患者，这对减少不必要的医疗资源浪费均有重要价值。High-riskChestPain常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸低危胸痛消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛消化性溃疡等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等带状疱疹精神因素：恐惧、抑郁1.急性胸痛及其特征2.急性胸痛诊断思路3.急诊胸痛的处理原则4.常见高危胸痛的诊治内容DiagnosisonAcuteChestPain急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等），第一份ECG要求在10分钟内完成，且ECG动态观察。血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱、MB、H-FABP)若胸痛经动态观察ECG等无变化，血清标志物检测4-6h不升高，考虑非心源性胸痛区分胸痛系心源性或非心源性判断危险度：高危？低危？characteristicsofchestpain有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史locationofchestpain胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧的剧烈胸痛QualityofChestPain胸痛的性质心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或锥痛食管炎、膈疝：灼痛或灼热感Associatedfeatures影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧Simultaneousphenomenonofchestpain胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病、心脏疾病。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌、心源性（心衰）。胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死Simultaneousphenomenonofchestpain胸痛的伴随症状胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）1.急性胸痛及其特征2.急性胸痛诊断思路3.急诊胸痛的处理原则4.常见高危胸痛的诊治内容急诊胸痛的处理原则快速识别高危患者，并进入快速救治绿色通道；剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者；对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件；有条件的医院建立胸痛中心，建立一系列胸痛诊疗程序。急诊胸痛的处理对不能明确病因的病人，建议留院观察；每隔30min复查一次心电图；每隔4h-6h复查心肌损伤标志物；心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在6－12h后予出院。胸痛中心（CPC）与快速通道的建立多学科联合、协同作战；快速的诊断与处理；避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊；减少或防范不良事件发生；CPC（危险分层，分流患者，早期处理）→导管室→CCU手术室留观室1.急性胸痛及其特征2.急性胸痛诊断思路3.急诊胸痛的处理原则4.常见高危胸痛的诊治内容Charactersofchestpaininemergency急诊常见高危胸痛特点AnginaPectoris心绞痛疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发疼痛部位在胸骨上,中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动疼痛持续时间约1～5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变心肌酶学无改变Acutemyocardialinfarction急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演变WHO急性心肌梗死定义缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为46%。50％病人不表现ST抬高。血清心肌标志物的升高并动态演变。心电图检查对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10min内完成心电图检查（下壁心肌梗死时需加做V3R一V5R和V7~V9）。如早期心电图不能确诊时，10min后可重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。心电图检查急性冠脉综合征无ST段抬高有ST段抬高不稳定型心绞痛非Q波梗死Q波梗死无ST段抬高的心梗Acuteinferiormyocardialinfarction急性下壁心肌梗死心肌坏死的生化标志物敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于人院即刻、2-4h、6-9h、l2-24h测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2-4h开始升高，10-24h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。心肌坏死的生化标志物心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％，同时其敏感性高。如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(7-14d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。由于磷酸肌酸激酶(CK)广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AM1。天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感时间4~88~128~128~12峰值时间(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持续时间(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT)，ASTALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶心肌坏死的生化标志物新心脏标志物——H-FABPHeart-typeFattyAcidBindingProtein结构功能人心肌型脂肪酸结合蛋白分子量为15,000道尔顿释放形式在急性心肌梗死发病20分钟后就可在血中检测到增高6-7小时达到峰值24小时后恢复正常临床意义高度的敏感性和特异性，是目前能反映心肌坏死最早的生化标志物之一H-FABP的阴性有助于排除AMI的诊断用于AMI的早早期诊断用于复发性AMI的诊断各种心肌损伤生化标志物的释放剂量-时间曲线急性心肌梗死急诊处理吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、BT、CT、DIC全套、电解质再灌注治疗静脉溶栓急诊PTCA静脉溶栓+急诊PTCA急诊冠脉搭桥对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PCI)。对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克Aorticdissection主动脉夹层本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射X线见上纵隔或主动脉影增宽UCG、CT、MRI明确诊断主动脉造影：诊断的准确率95％主动脉夹层分型Debakey分型:Ⅰ型：起源于升主动脉并累及腹主动脉Ⅱ型：局限于升主动脉Ⅲ型：起源于胸部降主动脉主动脉夹层主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死A型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死死亡率高，65-70%死于急性期，未及时治疗的病人25％死于24h之内主动脉夹层的处理镇静、镇痛：吗啡控制血压：硝普钠控制心率：β受体阻滞剂介入与外科治疗：主动脉近端（DebakeyⅠ型和Ⅱ型）：手术DebakeyⅢ型：介入PulmonaryEmbolism肺栓塞主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、咯血白检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音D二聚体初步筛选,D-dimer＜500μɡ/L可排除PEECGSⅠQⅢTⅢ少见，V1-４ST-T改变血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊肺栓塞心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重SⅠQⅢTⅢ肺栓塞的处理第一步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理循环不稳定循环不稳定对因处理以抗凝为主：静脉肝素（APTT1.5-2.5）溶栓治疗、外科手术取栓急性肺栓塞溶栓治疗（1）指征：肺栓塞发生14天以内并有以下一项者超过2个肺叶血管的大块肺栓塞休克或动脉低灌注右心功能不全急性肺栓塞溶栓治疗（2）禁忌症绝对禁忌症活动性内出血、近期自发性颅内出血相对禁忌症2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等急性肺栓塞溶栓治疗（3）药物的选择尿激酶链激酶重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）抗凝治疗（1）指征：防止血栓再形成和复发（2）禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压（3）药物：肝素/低分子肝素华法令谢谢！