处方、医嘱点评与用药安全

处方、医嘱点评与用药安全提要•1.处方、医嘱点评概述•2.普通药品使用存在问题•3.抗菌药物使用存在问题•4.麻醉药品和精神药品用药问题•5.电子处方（医嘱）录入存在问题•6.近年医师用药纠纷赔偿案简介1.处方、医嘱点评概述（一）.《处方管理办法》简介宗旨:规范处方管理提高处方质量促进合理用药保障医疗安全是医师、药师基本职责是医务人员职业道德集中体现总则：处方管理的一般规定处方权的获得处方的开具处方的调剂监督管理法律责任附则《处方管理办法》规定重点要求第六章第44条医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。①建立处方点评制度②填写处方评价表③动态监测④超常预警⑤及时干预（二）.资料来源•1.处方构成•20XX年每月随机抽查处方共XXXX张（包括麻醉药品和精神药品XXX张）、各科用药医嘱XXX份，合计XXXX•2.调查内容•从用药安全和防止药疗纠纷角度，点评普通药品、抗菌药、特殊管理药品、处方书写四方面存在的问题。重点点评药物•1.抗菌药：依据《抗菌药物临床应用指导原则》，重点预防用药、围手术期用药，分级管理。•2.高风险药品：氨茶碱、地高辛、苯妥英钠、抗肿瘤药等。•3.麻醉药品和精神药品：依据《临床应用指导原则》，重点麻醉药品、一类精神药品。•4.中药注射剂：卫生部有关防止滥用文件。•5.其它普通药品：超说明书用药。•6.缺乏循证医学证据、可能影响用药安全或举证困难的药物。（三）.评价标准•用药适宜性审核：•1．适应症不适宜•2．遴选的药品不适宜•3．药品的剂型或给药途径不适宜•4．用法用量不适宜•5．联合用药不适宜•6．重复给药•7．有配伍禁忌或者不良相互作用•8．无正当理由不首选国家基本药物•9．其它用药不适宜情况（四）判断合理性的依据•1.相关用药法律法规和本院临床合理用药监督管理细则。•2.《药物咨询及用药安全监测系统》•3.《药品说明书》《临床用药须知》《新编药物学》《临床药物治疗学》《药物临床信息参考》及检索《中国医院数字图书馆》相关指南或专家共识文献，如遇到文献资料与药品说明书不符，以最新的指南或专家共识为准等，注重循证医药学证据。二、普通药品使用存在问题（一）超说明书用药•超说明书用药包括超适应症、年龄、给药方式、超禁忌症、超剂量•超说明书用药多属循证医学资料不足•注意药品说明书与药品宣传彩页的区别•1.《临床合理用药管理办法（暂行）》规定：⑴门诊等用药不得超出药品使用说明书规定的范围⑵不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事会审批并签署患者知情同意书•2.《处方管理办法》规定：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。药师调剂处方时必须做到“四查十对”。•3.卫生部要求医护人员按照《中药注射剂临床使用基本原则》严格按照药品说明书使用，严格掌握功能主治和禁忌症；加强用药监测，医护人员使用中药注射剂前，应严格执行用药查对制度，发现异常，立即停止使用，并按规定报告；临床药师要加强中药注射剂临床使用的指导，确保用药安全。中药注射剂临床使用基本原则卫医政发〔2008〕71号•1.选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测•2.辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药•3.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。•4.严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。•5.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。•6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。•7.加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。《中药注射剂临床使用基本原则》出台背景•从鱼腥草注射液、刺五加注射液到茵栀黄注射液，使用中药注射剂死亡事件一件接一件。•中药制剂共有的特点，即药效成分不清，质量难控。•鱼腥草静脉注射剂含有48种化学成分(可能还有未检出的一些微量成分)，进血液将会造成什么样的后果？•不辨证施治或同病异治，误诊误治，中药注射剂西化，超说明书滥用。•很多医院从中药注射剂安全用药考虑，禁止静脉注射给药，甚至禁用中药注射剂。中药注射剂超功能主治用药诊断用药备注（药品说明书功能主治等）头晕、癔症、腰椎病、高血压、感冒葛根素针用于冠心病、心绞痛、心肌梗塞、视网膜动静脉阻塞。中耳炎、上感丹参针用于心悸；冠心病、心绞痛等证候者。上感、小儿肺炎香丹针用于心绞痛、心肌梗塞等。上感、感冒参麦针或生脉针用于休克、冠心病、慢性肺心病，粒细胞减少症。上呼吸道感染、梅尼埃病舒血宁针用于缺血性心脑血管疾病，冠心病，心绞痛，脑栓塞等。阴囊脓肿、尿路感染炎琥宁针用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染。急性膀胱炎双黄连针用于外感风热所致的发热、咳嗽、咽痛；上呼吸道感染。眩晕灯盏花针+葛根素针用于中风后遗症，冠心病，心绞痛。上呼吸道感染、急性支气管炎、喘息性支气管肺炎儿童用双黄连针卫生部文件规定禁用说明书无儿童用法中药针。禁止超功能主治用药。其他中成药超功能主治用药诊断用药备注（药品说明书功能主治等）结膜炎、麦粒肿、三叉神经痛、鼻出血、头痛査因复方血栓通胶囊用于治疗用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞。视力下降或视觉异常，眼底瘀血征象等。早孕、阴道炎、滴虫性阴道炎桂枝茯苓丸用于妇人宿有癥块，或血瘀经闭，行经腹痛，产后恶露不尽。孕妇慎用。咳嗽、上感、甲亢虎力散胶囊用于风湿麻木，筋骨疼痛，跌打损伤。滴虫性阴道炎、阴道炎抗宫炎软胶囊用于因慢性宫颈炎引起的湿热下注，赤白带下，宫颈糜烂，出血。冠心病、肝炎复方川芎吲哚美辛胶囊适用于风湿性关节炎，类风湿性关节炎，急、慢性肌肉、骨骼疾病疼痛。高血压Ⅱ红药片用于跌打损伤，瘀血肿痛，风湿麻木。脑血管病、扁桃体肥大山蜡梅叶颗粒用于风热感冒，发热，恶寒，咽痛。冠心病心肌缺血型头痛宁胶囊用于偏头痛，紧张性头痛属痰瘀阻络证。头皮小血肿醒脑再造胶囊用于神志不清，语言蹇涩，口角流涎，肾虚痿痹，筋骨酸痛，手足拘挛，半身不遂及脑血栓形成的恢复期和后遗症。外伤祛风止痛片用于四肢麻木、腰膝疼痛、风寒湿痹等症。早孕人流后妇科白带胶囊用于白带连绵、腰酸腿痛。西药超适应症用药•普通感冒用抗巨细胞病毒药更昔洛韦针和抗菌药阿奇霉素针•甲沟炎用维生素类核黄素磷酸钠针•急性肠炎用驱虫药甲苯咪唑片•胃病、白细胞减少症、肾绞痛、头痛、宫颈囊肿用抗贫血药复方枸橼酸铁铵糖浆。•急性化脓性扁桃体炎用利巴韦林针。（二）重复用药与不良相互作用•多见缺乏循证医药学证据使用。•重复用药指用成分相同和功能相近或相似的药品，使不良反应相加。•不良相互作用指同时或先后伍用，可降低疗效或增加不良反应的现象。•重视合理用药软件提示：安全提示分一般、中等、严重，一般、中等应结合患者实际情况考虑；严重禁用。同类药重复：•支气管肺炎用布地奈德气雾剂+地塞米松针；地塞米松针+甲泼尼龙针，重复用糖皮质激素，增加不良反应。•白眉蛇毒血凝酶针+酚磺乙胺针或+维生素K1针或+氨甲苯酸针，同属于促凝血药，与白眉蛇毒血凝酶伍用缺乏文献依据，纳入长期医嘱使用，易形成血栓性疾病。•西咪替丁针+奥美拉唑针，奥美拉唑抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故用奥美拉唑时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂（说明书），如患者存在夜间酸突破现象，应晚睡前30分钟口服西咪替丁等。•吡拉西坦片或+脑蛋白水解物针或胞磷胆碱针+小牛血清去蛋白提取物针，同属于脑代谢药，注射加口服同用循证医学证据不足。•胃溃疡口服与注射重复用质子泵抑制剂，奥美拉唑钠针+泮托拉唑钠肠溶胶囊+多潘立酮片，抗酸剂和抑制分泌药物会降低多潘立酮的口服生物利用度，不宜同服•（说明书）成分重复：•上呼吸道感染用氯苯那敏片+咳特灵胶囊或小儿氨酚黄那敏，后二药含氯苯那敏，氯苯那敏不应与含氯苯那敏的感冒药和止咳药同服，不良反应增加•支气管炎用通宣理肺丸与急支糖浆，药含麻黄、甘草、前胡、枳壳成分•芪苈强心胶囊+参松养心胶囊，存在人参、丹参重复•牛黄上清胶囊•与小柴胡颗粒都含有黄芩、甘草•与双料喉风散喷剂都含有人工牛黄、冰片、黄连、甘草•与利脑心胶囊都含有川芎、赤芍、甘草成分•中成药最好开一种避免重复用药•中成药+中药饮片同样容易重复用药不良相互作用•二甲双胍片+美托洛尔片，合用时可能增加或降低血糖，有可能掩盖低血糖。•阿司匹林片+低分子肝素钙针，阿司匹林与肝素等抗凝药同用，可增加出血的危险。•胺碘酮片+多潘立酮片，多潘立酮主要经CYP3A4酶代谢，与显著抑制CYP3A4酶的药物如胺碘酮等合用会导致多潘立酮的血药浓度增加，延长QT间期（说明书）。异丙嗪针•与甲氧氯普胺针使用——与吩噻嗪类药等合用，锥体外系反应发生率与严重性均可有所增加（说明书）。•与呋塞米针合用——增加耳毒性，易出现耳鸣、头晕、眩晕等[药物联用禁忌手册，中国协和医科大学出版社，2001年，P356]。•与肾上腺色腙针合用——抗组胺药的扩血管作用可影响本品的止血效果，如合并用药应加大本品剂量（说明书）。•与西咪替丁针合用——加重心绞痛、间歇跛行等不良反应[贾公孚、谢惠民：药物联用禁忌手册，中国协和医科大学出版社，2001年，P334]。利多卡因针•应避免与利血平或甲氧氯普胺针联用，以避免诱发药源性帕金森综合征[药物联用禁忌手册，中国协和医科大学出版社，2001年，P280]•钙通道阻滞药避免与利多卡因联用，以避免发生非典型室性心动过速[贾公孚、谢惠民：药物联用禁忌手册，中国协和医科大学出版社，2001年，P280]门冬氨酸钾镁针+氯化钾针+依那普利片，多潘立酮+阿托品针。•门冬氨酸钾镁针与氯化钾针存在钾离子，存在重复用钾，注意补钾总量；•依那普利可降低循环系统中醛固酮水平，导致钾潴留；•门冬氨酸钾镁说明书：与保钾性利尿剂和/或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）伍用时，可能会发生高钾血症。•有文献指出高钾血症、肾功能不全、无尿尤应注意此伍用问题。•多潘立酮与阿托品合用产生拮抗。•地高辛片+胺碘酮片，前者血浓度升高，可能导致地高辛中毒。地高辛剂量需要调整。•尿闭用山莨菪碱片，山莨菪碱可使膀胱逼尿肌松弛而加重尿闭症。•尼莫地平片+硝苯地平控释片+美托洛尔片+依那普利片。尼莫地平说明书：应避免与其他钙拮抗剂如硝苯地平合用。应避免与β-断剂合用（美托洛尔片）。多种降压药伍用作用增强，应密切监测并注意心血管副作用。•酚妥拉明、多巴胺针伍用，酚妥拉明的扩血管效应可被多巴胺的外周血管的收缩作用拮抗，应该注意给药顺序与间隔。•喘息性支气管炎用双黄连粉针+地塞米松针，病毒感染原则上不使用糖皮质激素，糖皮质激素可以掩盖双黄连的过敏反应。有文献研究发现：合用治疗小儿病毒性肺炎时，影响疗效，使病程延长。禁忌症用药•SFDA转发FDA警告•FDA警告不满2岁儿童不应服用含有盐酸异丙嗪的抗过敏药物，美药管局称，已收到多例2岁以下儿童服用含盐酸异丙嗪抗过敏药物出现严重呼吸困难甚至致死的报告。•美药管局表示，这一警告适用于所有形式的含盐酸异丙嗪抗过敏药物，包括糖浆、栓剂、片剂和血管注射剂。药管局指出，所有这类药物已根据其警告更新了产品说明书内容。2.抗菌药物使用存在问题•2009年3月25日卫办医发〔2009〕38号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分