急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理

急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理流行病学与危害评分系统内镜前药物治疗内镜时机与技术内镜后药物治疗预防与改善UGIB患者预后急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理流行病学与危害评分系统内镜前药物治疗内镜时机与技术内镜后药物治疗预防与改善UGIB患者预后急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理全球上消化道出血流行病学变化趋势•全球NVUGIB的总体发病率，尤其PUB，在过去20年有所下降，目前已稳定LanasA,etal.NatRevDisPrimers2018;4:18020.•全球NVUGIB相关的总体死亡率也有所下降，但目前死亡率仍然很高-超过500,000例NVUGIB患者的英国大型病例-对照研究显示，入院28天死亡率从1999年的14.7%下降至2007年的13.1%欧洲NVUGIB发病率1990s：55-60/100,000人2000s：25-35/100,000人美国NVUGIB发病率2001年：78.4/100,000人2009年：60.6/100,000人(P=0.004)美国(1994-2009)瑞典(1987-2005)荷兰(1993-2000)西班牙(1996-2005)意大利(2001-2010)新西兰(2001-2010)NVUGIB发病率的变化(%)我国上消化道出血15年来流行病学变化趋势104.50510151997-19982012-2013•上消化道出血检出率下降P=0.00015.728.201020301997-19982012-2013P=0.000•高危*消化性溃疡出血检出率增加*高危：Forrest分级Ia、Ib、IIa、IIb•总体病死率无明显变化1.11.701231997-19982012-2013%P=0.212王锦萍等.中华胃肠外科杂志2017;20(4):425-431.我国最新的流行病学研究，收集1997-1998年与2012-2013年中山大学附属第一医院就诊的连续性上消化道出血患者的病例资料(1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，对其性别、年龄、病因构成、溃疡分级、内镜治疗和住院期间病死率等变化趋势进行对比研究，旨在观察上消化道出血15年流行病学变化趋势消化性溃疡仍是我国上消化道出血的主要病因王锦萍等.中华胃肠外科杂志2017;20(4):425-431.31.99.42.78.69.22.33.72.11.80.60.32.310.9815.1010203040患者比例(%)消化性溃疡：52.7%我国最新的流行病学研究，收集1997-1998年与2012-2013年中山大学附属第一医院就诊的连续性上消化道出血患者的病例资料(1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，对其性别、年龄、病因构成、溃疡分级、内镜治疗和住院期间病死率等变化趋势进行对比研究，旨在观察上消化道出血15年流行病学变化趋势非静脉曲张性静脉曲张性LaursenSB,etal.2018DDWAbstractsMo1188.(丹麦)再出血是消化性溃疡出血常见且严重的并发症，导致死亡风险增加至2-3倍•一项前瞻性队列研究，收集丹麦2006-2014年因消化性溃疡出血就诊的19258例连续患者的资料-平均年龄74岁，平均ASA评分2.4分10.810.204812再出血率死亡率%消化性溃疡出血再出血率和死亡率均高达10%以上3再出血使30天死亡率增加至1.88倍ASA评分3-5OR=1.88(95%CI:1.62-2.19)再出血使30天死亡率增加至2.56倍ASA评分1-2OR=2.56(95%CI:2.00-3.26)校正混杂因素后，发现再出血与30天死亡率增加相关再出血的预测因素最强预测因素OR(95%CI)内镜下高危出血征象2.12(1.91-2.36)十二指肠溃疡位置1.87(1.69-2.08)循环衰竭1.55(1.38-1.73)流行病学与危害评分系统内镜前药物治疗内镜时机与技术内镜后药物治疗预防与改善UGIB患者预后急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理目前应用的上消化道出血风险评分系统•Rockall评分1•GlasgowBlatchford评分(GBS)1变量分值0123年龄60岁60-79岁≥80岁休克无休克心动过速低血压伴发疾病无心衰，冠心病，其他肾衰，肝衰，播散性肿瘤诊断贲门黏膜撕裂，内镜无其他病灶其他诊断上消化道恶性肿瘤内镜发现无或仅见黑点出血，附着血栓，血管危险因素分值12346血尿素(mmol/L)≥8.58.0≥8.010.0≥10.025.0≥25血红蛋白(g/L),男≥120130≥100120100血红蛋白(g/L),女≥100120100收缩压(mmHg)100-10990-9990其他指标脉搏≥100伴晕厥伴黑便肝病心衰变量评分年龄60-74岁1≥75岁2合并症精神状态改变2肝硬化2弥散性恶性肿瘤4ASA评分31≥43血液检测尿素10mmol/L1白蛋白30g/L2肌酐水平100-150µmol/L1150µmol/L2•国际出血风险评分(IBRS)4范围0-3分，包含以下三个变量：•检查前一周未每日使用PPI(+1分)•休克指数(心率/收缩压)≥1(+1分)•尿素/肌酐≥140(血液尿素氮/肌酐≥30)(+1分)•机器学习模型(ML)2•简易评分(SimpleScore)3机器学习(ML)模型：根据人口统计学数据、实验室参数、相关诊断、程序和联合用药建立的模型1.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.2.WongGLH,etal.2018DDWAbstracts685.(香港)3.HoribeM,etal.2018DDWAbstract117.(日本)4.LaursenSB,etal.2018DDWAbstractsMo1189.临床常用评分系统及适用范围临床干预（输血、内镜治疗）相对简单实用，反应患者预后（病死率）不良预后（再出血）和住院时长再出血率较为常用的四种评分系统KampholRojjanarattanangkool.2015DDW.Tu17382018最新亚太共识明确推荐GBS评分的应用SungJJ,etal.Gut2018.pii:gutjnl-2018-316276.亚太地区非静脉曲张性上消化道出血共识：2018更新意见•建议对所有上消化道出血患者应用GlasgowBlatchford评分(GBS)以预测临床预后接受-同意率：94.5%；证据级别：高•GBS评分1分的患者可作为门诊患者处理接受-同意率：94.5%；证据级别：高得到最广泛验证用于预测复发性出血和死亡的评分系统SungJJ,etal.Gut2018.pii:gutjnl-2018-316276.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.Rockall评分•用于评估患者的病死率，取值范围为0-11分•用于在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施，取值范围为0-23分•近几年提出，包含的临床参数相对较少，计算较方便。但其临床有效性尚待更多研究证明Blatchford评分(GBS)AIMS65评分许多研究将各评分系统作为风险分层工具，对其效能进行比较过去5年Rockall评分≥6的高危患者存在长期溃疡再出血风险YangEH,etal.JGastroenterolHepatol2018;33(1):156-163.台湾单中心、前瞻性纵向队列研究，随访3.5年Rockall评分≥6(n=257)•随访至2015年6月，评估溃疡再出血Rockall评分＜6(n=111)消化性溃疡出血患者(N=368)•2011年8月-2014年7月•内镜止血后接受PPI治疗8-16周Rockall评分≥6的患者存在长期消化性溃疡再出血的风险Rockall评分≥6且伴2项及以上额外风险因素的患者再出血风险增高再出血Rockall评分≥6vsRockall评分＜6：10.51vs3.63(/100-人)1.00.80.60.40.20.00无再出血患者累积比例(%)36573010951460首次出血后时间(天)Rockall评分6Rockall评分≥6log-ranktest：P=0.004再出血：伴≥2项风险因素vs伴＜2项风险因素15.69vs7.63(/100-人)1.00.80.60.40.20.00无再出血患者累积比例(%)36573010951460首次出血后时间(天)Rockall评分≥6且伴＜2项风险因素Rockall评分≥6且伴≥2项风险因素log-ranktest：P=0.012在Rockall评分≥6的患者中，aPTT延长≥1.5倍、ASA分级≥III、胃溃疡是再出血的三个额外独立风险因素HoribeM,etal.2018DDWAbstract117.(日本)简易评分(SimpleScore)有效预测内镜干预需求0.760.680.540.00.20.40.60.81.0简易评分GBS评分AIMS65评分ROC曲线下面积(AUC)P＜0.001P＜0.001简易评分预测疑诊UGIB患者内镜干预需求的准确性优于GBS和AIMS65评分阈值设为2，简易评分的敏感性为83.2%，特异性为67.3%简易评分(范围0-3分)，包括以下三个变量：•检查前一周未每日使用PPI(+1分)•休克指数(心率/收缩压)≥1(+1分)•尿素/肌酐≥140(血液尿素氮/肌酸≥30)(+1分)2012年-2015年，在3家急症护理医院开展的多中心队列研究，纳入1486名疑诊UGIB的患者，其中637例存在高危出血征象1-特异性敏感性简易评分GBSAMIS65流行病学与危害评分系统内镜前药物治疗内镜时机与技术内镜后药物治疗预防与改善UGIB患者预后急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理荟萃分析表明，限制性输血策略具有更低的死亡率及再出血率SungJJ,etal.Gut2018.pii:gutjnl-2018-316276.OdutayoA,etal.LancetGastroenterolHepatol2017;2(5):354-360.限制性输血与更低的全因死亡风险相关(RR0.65，95%CI0.44-0.97，P=0.03)限制性输血与更低的再出血风险相关(RR0.58，95%CI0.40-0.84，P=0.004)研究结果支持在成人急性上消化道出血中更广泛地实施限制性输血策略纳入4项对比限制性与开放性输血策略的随机对照试验，共计1965例受试者指南一致推荐：内镜检查前大剂量静脉注射PPI1.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.2.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.3.GralnekIM,etal.Endoscopy2015;47(10):a1-46.内镜检查前静脉使用PPI(如静脉推注80mg后进行8mg/h输注)可降低内镜检查时高危患者出血征象和接受内镜治疗患者的比例，但不能改善临床转归，如进一步出血、外科手术或死亡尽可能早期应用PPI，内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要在急性UGIB患者等待上消化道内镜检查时，推荐初始大剂量静脉注射PPI，静脉推注之后持续输注(80mg+8mg/h)。然而，静脉注射PPI不应延迟早期内镜的开展2012美国指南12015南昌指南22015欧洲指南3内镜检查前应用PPI具有显著临床获益1.LanasA,ChanFKL.Lancet2017;390(10094):613-624.2.LanasA,etal.NatRevDisPrimers2018;4:18020.止血的抑酸要求1维持中性胃内pH对于预防PUB血小板解聚和血凝块溶解是必不可少的01静脉PPI的药效学优势1•PPI静脉给药后数小时即可达到峰值酸抑制