扩张型心肌病护理

心内科刘盼盼2015.11•扩张型心肌病（DCM，扩张性心肌病充血性心肌病）是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌肥厚心肌收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。•本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段什么是“扩张型心肌病”？？病因：•1.感染•动物实验中病毒不仅可以引起病毒性心肌炎，且可以引起类似扩张型心肌病的病变，近年来用分子生物学技术在本病患者的心肌活检标本中发现有肠道病毒或巨细胞病毒的RNA，说明本病与病毒性心肌炎关系密切。病因•2.基因及自身免疫•过去认为大多数DCM病例是散发或特发的，但现在发现家族性的至少占40%～60%。家系分析显示大多数DCM家族为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传、线粒体和X连锁遗传。另一方面，免疫反应的改变可增高对疾病的易感性，亦可导致心肌自身免疫损伤。病因•3.细胞免疫•本病患者中自然杀伤细胞活性减低，减弱机体的防御能力，抑制性T淋巴细胞数量及功能减低，由此发生细胞介导的免疫反应，引起血管和心肌损伤。临床表现：•最初在劳动或劳累后气短，以后在轻度活动或休息时也有气短，或有夜间阵发性呼吸困难。患者常感乏力。（以中年人居多。起病多缓慢，有时可达10年以上。症状以充血性心力衰竭为主，其中以气短和水肿最为常见。）临床表现：•体检见心率加速，心尖搏动向左下移位，可有抬举性搏动。晚期病例血压降低，脉压小，出现心力衰竭时舒张压可轻度升高。交替脉的出现提示左心衰竭。脉搏常较弱。治疗原则•（1）保持正常休息，必要时使用镇静剂，心衰时低盐饮食；•（2）防治心律失常和心功能不全；•（3）有栓塞史者作抗凝治疗；•（4）有多量胸腔积液者，作胸腔穿刺抽液；•（5）严重患者可考虑人工心脏辅助装置或心脏移植，可以行心脏再同步治疗（CRT）；•（6）对症、支持治疗；护理问题及措施•护理问题：•一.心输出量减少与扩张性心肌病心肌收缩减弱，瓣膜相对性关闭不全有关。措施：•1.绝对卧床休息,半卧位或端坐位，急性期可采用双下肢下垂或四肢轮扎，减少回心血量，改善肺淤血，同时注防坠床。•2.持续鼻导管吸氧3L/分。•3.定时巡视病房，发现病情变化及时汇报医生。•4.协助生活护理。注意休息，加床档。保持室内空气新鲜及适宜温湿度。护理问题及措施•5..严格记录24小时出入量。•6.保持床单位清洁平整，。•7.保持病人情绪稳定，必要时遵医嘱予以镇静剂。•8.遵医嘱应用利尿、强心、扩血管药物，并注意用药护理。•9.补液速度不宜过快，20-40滴/分，防止发生急性肺水肿。•10.饮食清淡、低盐、易消化，少食多餐。护理问题及措施•二.气体交换受损：与心力衰竭有关•1.休息：有明显呼吸困难时卧床休息以减轻心脏负荷利于心功能的恢复，保持病室安静、整洁、利于休息，适当通风，每次15-30min，不要让风直接对着病人，病人穿着宽松，盖被轻软，减轻憋闷感。•2.体位：根据呼吸困难程度采取适应体位，如给病人2-3个枕头，抬高床头。•3.氧疗：纠正缺氧对缓解呼吸困难保护心脏功能减少缺氧性器官功能损害有重要意义。鼻导管2-4升/分吸入。•4.心理护理：与家属一起安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，稳定情绪，以降低交感神经兴奋性，利于减轻呼吸困难。•5.病情监测：观察呼吸困难有无改善，听诊肺部啰音有无减少等。护理问题及措施•三.体液过多。•措施：•①监测患者体重及尿量。•②观察水肿程度，限制饮水量，量出为入。•③水肿肢体予软枕抬高15-30°护理问题及措施•四有皮肤完整性受损的危险：与电极片的使用及电除颤灼伤有关•1）安装电极片之前清洁皮肤：用乙醇棉球去除油脂，电极片放置部位避开胸骨右缘及心前区以免影响心电图和电除颤。•2）每一到两天更换电极片一次或电极移动时随时更换，观察有无发红发痒等过敏反应。•3）电除颤后及时评估病人胸前皮肤情况，如有灼伤、烫伤及时处理。护理问题及措施•五.活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关•1.评估活动耐力：了解病人过去和现在活动形态，确定既往活动的类型、强度、持续时间、耐受力•2.制定活动目标和计划：确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量，根据心功能分级决定活动量，当病人活动耐受力有所增加时应给以鼓励，增强病人信心。•3.监测活动中反应：若活动种出现明显呼吸困难，面色苍白，极度疲乏时，应停止活动，就地休息，若休息症状仍不缓解，应报告医生协助处理。•4.协助和指导病人生活自理：病人卧床卧休期间加强生活护理进行床上主动被动肢体活动•5.出院活动指导。护理问题及措施•六.焦虑与疾病慢性过程、生活方式被迫改变有关。•1.予以疾病相关知识宣教，使病人对自身疾病有一定认识。•2.关爱病人，缓解病人焦虑情绪。•3.动用社会支持系统，鼓励家属陪护。•4.提供相同病情成功案例，注意正面引导效果，帮助患者树立信心护理问题及措施•七.知识缺乏患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识。•1.有计划的予以患者及其家属疾病相关知识介绍。•2.有计划予以患者及其家属疾病相关护理知识。•3.加强健康宣教。•4.做好出院健康指导。护理问题及措施•八有受伤的危险与心律失常引起的晕厥有关•1.评估危险因素：了解病人昏厥发作前有无诱因及先兆症状，心电监护，动态观察观察心律失常类型。•2.休息与活动：卧床休息加强生活护理，避免单独活动，防止意外。•3.避免诱因：病人避免剧烈运动，情绪紧张，快速改变体位，一旦有先兆发作立即平卧，以免跌伤。•4.遵医嘱进行治疗：抗心律失常药物如胺碘酮、利多卡因，并观察药物不良反应护理问题及措施•九.营养失调低于机体需要量，与长期食欲下降有关。•1.低盐饮食,每日摄盐2～3g,增加维生素、蛋白质、微量元素的摄入,总热量控制在6.3×106J左右,以降低新陈代谢,减轻心脏负担。•2.病人应少量多餐,选择清淡易消化低脂肪富于营养的饮食。不要饮用酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料,以免诱发心律失常。嘱其排便勿用力屏，必要时可加用缓泻剂•3.应鼓励患者多进食含钾盐丰富的食物如桔子、香蕉等,避免出现低血钾诱发心律失常。因心功能不全病人胃肠道瘀血致消化不良、食欲不振。•4.可适当使用无盐酱油、食盐代用品、醋、胡椒、葱、姜、咖喱等调味品以改善食欲,同时耐心向病人讲解饮食治疗的重要性,以取得病人的配合。护理问题及措施•十.潜在并发症心律失常猝死•1.评估危险因素：评估引起心律失常的原因。•2.心电监护：持续心电监护、心律、心率、心电图、血氧饱和度，发现频发、多源性的成对的室早立即报告医生。护理问题及措施•十一.潜在并发症：洋地黄中毒•1.预防洋地黄中毒：严格按医嘱给药，给药前2人同时数脉搏和心率，当脉搏小于60次/分时，或节律不规则时，应暂停药并告诉医师，与胺碘酮合用时可增加中毒机会，严观用药后的反应，同时监测心律、心率及心电图的变化。•2.观察洋地黄中毒表现，最重要的反应是各类心律失常，最常见的是为室性多呈二联律或三联律，胃肠道反应，如食欲下降、恶心呕吐、神经系统症状时，如头疼、乏力、视力模糊、黄绿视等，应及时处理。•3.洋地黄的处理：立即停用洋地黄；低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂；纠正心律失常；快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠。健康教育•一、•指导患者会调整，保持心情愉快，消除悲观情绪，增加治疗信心。•二、•1、心肌病患者宜给予低钠、低脂、易消化食物，少量多餐，避免刺激性和产气食物。•2、限制钠盐摄入并适当控制水分及食量，避免发胖，以减轻心脏负担，出现严重心力衰竭或严重水肿时应控制食盐量低于6g/d。•3、注意补充优质蛋白的供给，如大豆、鱼类等，限制动•物脂肪。•4、多进食粗纤维食物，养成定时排便的习惯，保持排便•通畅。•5、戒烟限酒。健康教育•三、•1、以左心衰呼吸困难为主的患者，指导患者半坐卧位，可以减轻肺淤血，缓解呼吸困难；以右心衰组织水肿为主的患者，避免下肢下垂和某种固定姿势的卧位，应间歇性抬高下肢，侧卧位，平卧位，半坐卧位交替进行。•2、心衰症状明显，伴严重心律失常，反复发作头昏甚至晕厥的患者，嘱绝对卧床休息，避免一切加重心脏负荷的因素。•3、出现全心衰竭时，指导进行肢体的被动运动和按摩，防止血栓形成。•4、病情稳定后，鼓励患者逐渐增加活动量，根据患者的心功能情况制订日常活动计划。健康教育•四、•1、告知患者严格遵医嘱服药，做好长远药疗的思想准备，不急于求成，不轻易中断。•2、等会观察药物的疗效和不良反应，有异常及时就诊。•3、应用洋地黄的患者应注意洋地黄毒性反应，有症状及时就诊。•4、应用利尿剂时，应避免电解质紊乱，尤其是低血钾