CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南

1中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南GuidelinesofChineseSocietyofClinicalOncology（CSCO）Prevention&treatmentofnauseaandvomitingcausedbyantitumortherapies2019.V1.0中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写2中国临床肿瘤学会指南工作委员会组长李进副组长（以姓氏汉语拼音为序）程颖郭军郝捷江泽飞梁军马军秦叔逵王绿化吴一龙徐瑞华3中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南2019.V1.04组长：秦叔逵李进副组长：王杰军张力马军潘宏铭陈映霞秘书组：陈映霞（兼）解放军东部战区总医院全军肿瘤中心杨柳青解放军东部战区总医院全军肿瘤中心罗林华解放军东部战区总医院全军肿瘤中心专家组成员（以姓氏拼音为序,*主要执笔人）:陈映霞*解放军东部战区总医院全军肿瘤中心陈元华中科技大学附属同济医院肿瘤中心华海清解放军东部战区总医院全军肿瘤中心黄诚福建省厦门弘爱医院肿瘤内科郭人花江苏省人民医院肿瘤内科江泽飞解放军总医院第五医学中心乳腺肿瘤科李进*上海同济大学附属东方医院肿瘤医学部李萍萍北京大学肿瘤医院中西医结合科李小梅解放军总医院肿瘤内科5梁军*北京大学国际医院肿瘤中心梁晓华上海复旦大学附属华山医院肿瘤内科刘琳南京东南大学附属中大医院肿瘤内科刘天舒上海复旦大学附属中山医院肿瘤内科刘秀峰解放军东部战区总医院全军肿瘤中心罗素霞河南省肿瘤医院肿瘤内科马冬广东省人民医院肿瘤治疗中心马军*哈尔滨市血液病肿瘤研究所孟志强上海复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科潘宏铭*浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤中心秦叔逵*解放军东部战区总医院全军肿瘤中心汤秀云南京市中医院肿瘤内科沈赞上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科王峰郑州大学第一附属医院肿瘤内科王杰军*海军军医大学附属长征医院肿瘤科王琳解放军东部战区总医院全军肿瘤中心王湛海军军医大学附属长征医院肿瘤科吴世凯北京大学第一医院肿瘤化疗科6吴穷安徽蚌埠医学院附属医院肿瘤内科夏忠军广州中山大学附属肿瘤医院血液肿瘤科谢德荣广州中山大学孙逸仙纪念医院肿瘤内科殷咏梅南京医科大学第一附属医院肿瘤内科于世英华中科技大学附属同济医院肿瘤中心袁振刚海军军医大学附属长海医院肿瘤内科张军一南方医科大学附属南方医院肿瘤内科张力*广州中山大学附属肿瘤医院内科张永杰江苏淮安第二医院肿瘤内科张小田北京大学肿瘤医院肿瘤内科郑磊贞上海交通大学附属新华医院肿瘤科朱陵君南京医科大学第一附属医院肿瘤内科7前言基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。近年来，临床诊疗指南的制定出现了新的趋向，即基于诊疗资源可及性，这尤其适合发展中或地区差异性显著的国家和地区。中国是幅员辽阔，地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，CSCO指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。因此，CSCO指南的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见，需根据循证医学证据和专家共识度形成证据级别，同时结合产品的可及性和效价比形成推荐等级。证据级别高、可及性好的方案，作为I级推荐；证据级别较高、专家共识度稍低，或可及性较差的方案，作为II级推荐；临床实用，但证据等级不高的，作为III级推荐。CSCO指南主要基于国内外临床研究成果和CSCO专家意见，确定推荐等级，便于大家在临床实践中参考使用。CSCO指南工作委员会相信，基于证据、兼顾可及、结合意见的指南，更适合我国的临床实际。我们期待得到大家宝贵的反馈意见，并将在更新时认真考虑、积极采纳合理建议，保持CSCO指南的科学性、公正性和时效性。中国临床肿瘤学会指南工作委员会二0一九年五月8目录CSCO诊疗指南证据类别（2019）/1CSCO诊疗指南推荐等级（2019）/21.抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的评估/31.1抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的分类/41.1.1化疗相关性恶心呕吐(Chemotherapy-InducedNauseaandVomiting,CINV)/41.1.2放疗相关性恶心呕吐(Radiotherapy-InducedNauseaandVomiting，RINV)/41.2抗肿瘤药物的致恶心呕吐风险/51.3影响抗肿瘤药物致恶心呕吐的其他因素/111.4放疗相关恶心呕吐风险分级及影响因素/121.4.1放疗相关恶心呕吐风险分级/121.4.2影响放疗导致恶心呕吐的其他因素/122.抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的处理/182.1基本处理原则/1992.2抗肿瘤药物相关恶心呕吐的预防/222.2.1单日静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防策略/222.2.2单日静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐具体预防方案/242.2.3口服抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防/352.2.4含高/中度致吐风险抗肿瘤药物多天方案的预防/372.3放疗相关恶心呕吐的预防/402.4同步放化疗所致恶心呕吐的预防/412.5爆发性呕吐及难治性呕吐的处理/422.6预期性恶心呕吐的预防和治疗/453.常用止吐药物以及使用注意事项/563.1止吐方案制定的个体化/573.2常用止吐药物及使用注意事项/573.2.1NK-1受体拮抗剂/583.2.25-HT3受体拮抗剂/593.2.3糖皮质激素/62103.2.4奥氮平/633.2.5苯二氮卓类/643.2.6酚噻嗪类/653.2.7其他药物/66附录1恶心呕吐的定义及分级（NCI-CTCAE4.0）/71附录2恶心呕吐预防/治疗常用疗效判断标准/72附录3MASCC止吐评价工具(MAT)/732CSCO诊疗指南证据类别（2019）证据特征CSCO专家共识度类别水平来源1A高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见≥80%）1B高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%～80%）2A稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识（支持意见≥80%）2B稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%～80%）3低非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点无共识，且争议大（支持意见60%）3CSCO诊疗指南推荐等级（2019）推荐等级标准I级推荐1A类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1A类证据和部分专家共识度较高且在中国可及性好的2A类证据作为I级推荐。具体来说，CSCO指南I级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保收录；I级推荐的确定，不因商业医疗保险而改变，主要考虑因素是患者的明确获益性。II级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1B类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为II级推荐。具体来说，CSCO指南II级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供高级别证据，但是可及性差或者性价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为II级推荐。III级推荐2B类证据和部分3类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一致共识的，可以作为III级推荐供医疗人员参考。不推荐/反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可以是任何类别等级的证据。41．抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的评估51.1抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的分类1.1.1化疗相关性恶心呕吐(Chemotherapy-InducedNauseaandVomiting,CINV)按照发生时间，通常将CINV分为以下五种类型：类型描述急性恶心呕吐给予抗肿瘤药物（化疗药物）后24小时内发生的恶心及呕吐延迟性恶心呕吐给予抗肿瘤药物（化疗药物）24小时之后发生的恶心及呕吐。用药后48-72小时达到最强，可以持续6-7天爆发性恶心呕吐抗肿瘤药物（化疗药物）前预防性给予止吐药物，仍然发生恶心及呕吐和/或需要给予解救性止吐治疗。可以发生在给予抗肿瘤药物后的任何时间段难治性恶心呕吐以往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现恶心呕吐预期性恶心呕吐接受化疗前即出现的恶心呕吐。恶心较呕吐更常见，且随着化疗周期增多，发生率增加，特别是急性期或延迟期恶心呕吐控制不佳的患者[1，2]1.1.2放疗相关恶心呕吐（Radiotherapy-InducedNauseaandVomiting,RINV）按照发生时间分类，RINV的类型可以参考化疗相关性恶心呕吐（CINV）61.2抗肿瘤药物的致吐风险按照不给予预防处理时抗肿瘤药物所致急性呕吐发生率，对于抗肿瘤药物的致吐风险，可分为以下4级：高度致吐风险（Highemeticrisk）：急性呕吐发生率90%；中度致吐风险（Moderateemeticrisk）：急性呕吐发生率30%~90%；低度致吐风险（Lowemeticrisk）：急性呕吐发生率10%~30%；轻微致吐风险（Minimalemeticrisk）：急性呕吐发生率10%。常用抗肿瘤药物的致吐风险分级如下[3-6]：静脉注射抗肿瘤药物：高度致吐风险药物（致吐风险90%）AC方案（含蒽环类、环磷酰胺的联合方案）卡铂AUC≥4卡莫司汀＞250mg/m2顺铂环磷酰胺≥1.5g/m2达卡巴嗪阿霉素≥60mg/m2表柔比星90mg/m2异环磷酰胺≥2g/m2（每剂)氮芥链脲菌素（续）7静脉注射抗肿瘤药物：中度致吐风险药物（致吐风险30%~90%）白介素-2＞12-15MIU/m2氨磷汀＞300mg/m2三氧化二砷阿扎胞苷苯达莫司汀白消安卡铂AUC＜4卡莫司汀≤250mg/m2氯法拉滨环磷酰胺≤1.5g/m2阿糖胞苷＞200mg/m2放线菌素正定霉素恩杂鲁胺阿霉素＜60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2去甲氧基柔红霉素异环磷酰胺＜2g/m2（每剂)干扰素α≥10MIU/m2伊立替康洛铂[7、8]马法兰甲氨蝶呤≥250mg/m2奈达铂[9]奥沙利铂替莫唑胺曲贝替定（续）8静脉注射抗肿瘤药物：低度致吐风险药物（致吐风险10%~30%）Ado-曲妥珠单抗（TDM1）白介素-2≤12MIU/m2氨磷汀≤300mg/m2阿特珠单抗(Atezolizumab)贝利司他博纳吐单抗本妥昔单抗卡巴他赛卡非佐米阿糖胞苷100-200mg/m2多西他赛脂质体阿霉素艾日布林依托泊苷5-氟尿嘧啶氟脲苷吉西他滨干扰素α5-10MIU/m2伊立替康（脂质体）伊沙匹隆氨甲蝶呤＞50mg/m2-＜250mg/m2丝裂霉素米托蒽醌耐昔妥珠单抗（Necitumumab）高三尖杉酯碱紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞喷司他丁普拉曲沙雷替曲塞[10]罗米地辛溶瘤病毒T-Vec塞替派拓扑替康阿柏西普（续）9静脉注射抗肿瘤药物：轻微致吐风险药物（致吐风险＜10%）阿伦单抗天门冬酰胺酶贝伐珠单抗博来霉素硼替佐米西妥昔单抗克拉屈滨（2-氯脱氧腺苷）阿糖胞苷＜100mg/m2达雷木单抗地西他滨地尼白介素(DenileukinDiftitox,)右丙亚胺埃罗妥珠单抗（Elotuzumab）氟达拉滨干扰素α≤5MIU/m2伊匹木单抗甲氨蝶呤≤50mg/m2奈拉滨（Nelarabine）奥滨尤妥珠单抗（Obinutuzumab）奥法妥木单抗（Ofatumumab）纳武利尤单抗帕尼单抗培门冬酶聚乙二醇干扰素帕博利珠单抗帕妥珠单抗雷莫芦单抗利妥昔单抗司妥昔单抗（siltuximab）信迪利单抗[11]特瑞普利单抗[12]替西罗莫司曲妥珠单抗戊柔比星(valrubicin)卡瑞利珠单抗长春新碱长春新碱（脂质体）长春瑞滨长春花碱10口服抗肿瘤药物：中-高度致吐风