围手术期酸碱、电解质失衡的处理-PPT课件

围手术期酸碱、水、电解质失衡的处理第一节围手术期酸碱失衡的处理概述是围手术期常见的临床医学问题可威胁病人生命安全围手术期酸碱失衡的处理正常生理功能的维持需要适宜的酸碱度血液中酸碱平衡主要依靠体内的H+、HCO3-、CO2的浓度来维持血气分析可判断机体的呼吸和代谢功能一、酸碱分析常用参数及其临床意义正常：7.35∽7.45，平均7.40，意义：正常酸碱平衡酸碱平衡失常，代偿期混合型酸碱平衡失常，相互抵消PH值异常PH值意义：PH7.35，酸血症PH7.45，碱血症人体PH值病理范围为6.8∽7.8一、酸碱分析常用参数及其临床意义PH值包括SB和AB。正常情况下，SB=AB=22∽27mmol/L，发生呼吸性酸碱失衡时：ABSB，提示呼碱ABSB，提示呼酸一、酸碱分析常用参数及其临床意义[HCO3-]正常值为35-45mmHg。升高：通气不足，呼酸降低：过度通气，呼碱代谢性因素亦可使PaCO2发生代偿性升高或降低。一、酸碱分析常用参数及其临床意义PaCO2BE是指在标准条件下，将血浆或全血的PH滴定至7.40时所需要的酸的量。BE正常值为±3mmol/LBE的病理范围：-30mmol/L∽30mmol/L一、酸碱分析常用参数及其临床意义BEAG=Na+－(Cl-＋HCO3-)=12（10～14mmol/L）反映代谢性因素AG增大血氯正常型代谢性酸中毒（固定酸增多）AG正常血氯增大型代谢性酸中毒（HCO3-丢失）一、酸碱分析常用参数及其临床意义AGAG增大是某些混合性代酸和代碱病人酸中毒的唯一证据AG＞30mmol/L，肯定存在有机酸酸中毒AG＝20～29mmol/L，约71%存在有机酸酸中毒AG≥0.5×（HCO3-＋16）：存在机酸酸中毒。一、酸碱分析常用参数及其临床意义AG酸碱失衡的诊断依据：病因病程治疗措施电解质血气检查结果二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断最常用指标：PHPaCO2[HCO3-]BEAG二、酸碱失衡的诊断诊断酸碱失衡的常用指标二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的分类分类名称代谢性参数（BE、[HCO3-]）呼吸性参数（PaCO2）PH单纯性代酸下降下降（代偿）下降或正常偏酸代碱上升上升（代偿）上升或正常偏碱呼酸上升（代偿）上升下降或正常偏酸呼碱下降（代偿）下降上升或正常偏碱复合型双重型代酸并呼酸下降上升下降代酸并呼碱下降下降下降、上升或正常代碱并呼酸上升上升上升、下降或正常代碱并呼碱上升下降上升代酸并代碱上升（AG增加）下降、上升或正常下降、上升或正常三重型呼吸性酸中毒合并AG增高性代谢性酸中毒和代谢性碱中毒上升（AG增加）上升下降、上升或正常呼吸性碱中毒合并AG增高性代谢性酸中毒和代谢性碱中毒上升（AG增加）下降下降、上升或正常二、酸碱失衡的诊断围手术期危重病人的血气解释原则PHaPaCO2(mmHg)HCO3-(mmol/L)BE(mmol/L)平均值7.4040250正常范围7.35-7.4535-4522-27±3临床可接受范围7.30-7.5030-5020-30±10碱血症7.45酸血症7.35通气衰竭（呼吸性酸中毒）45肺泡过度通气（呼吸性碱中毒）35急性通气衰竭7.3550二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断标准酸血症：PH7.35；碱血症：PH7.45代酸：BE-3mmol/L或HCO3-22mmol/L代碱：BE3mmol/L或HCO3-27mmol/L呼酸：PaCO245mmHg呼碱：PaCO235mmHg二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断根据PH值确定有无酸血症或碱血症PH=7.40时，则要根据PaCO2与BE或HCO3-的改变幅度及两者变化关系进行分析有无酸血或碱血症。CasePH=7.40，PaCO2=51mmHg，BE=6.2mmol/L(RAMA)二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断确定导致PH值发生改变的原发性因素PH值与PaCO2、BE或HCO3-的变化关系进行分析判断标准:PH=7.40，PaCO2=40mmHg，HCO3-=24mmol/L，BE=0mmol/LCasePH=7.33，PaCO2=61，BE=+6二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断确定酸碱失衡是单纯型还是复合型素PaCO2与BE或HCO3-呈反向变化，则为复合型PaCO2与BE或HCO3-呈反向变化，则有两种可能：•单纯型酸碱失衡：属继发代偿改变•复合型酸碱失衡：代偿速率、代偿幅度和限度二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断代偿与失代偿的判断代偿与失代偿的简易判断方法原发代酸，△PaCO2=△BE或△HCO3-×1.2mmHg原发代碱，△PaCO2=△BE或△HCO3-×0.6mmHg原发呼酸，△BE或△HCO3-=△PaCO2×0.35mmol/L原发呼碱，△BE或△HCO3-=△PaCO2×0.56mmol/L二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断代偿与失代偿的简易判断方法代偿极限值：•BE的代偿极限值=±15mmol/L•单纯呼吸性紊乱时HCO3-的代偿极限值=18mmol/L-30mmol/L（急性）或12mmol/L-40mmol/L（慢性）•PaCO2的代偿极限值=15-60mmHg•AG的代偿极限值=10-14mmol/L，AG＞12mmol/L，提示有代酸，AG＞30mmol/L肯定有代酸二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断Case一位肺心病合并腹泻病人血气、电解质检查结果为pH=7.12,PaCO2=84.6mHg,HCO3-=26.6mmol/L,Na+=137mmol/L,Cl-=85mmol/L从血气结果看为呼吸性酸中毒代偿性高碱血症，但AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=137-(26.6+84.6)=25.5mmol/L，超过了代偿极限，因此应诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断三重酸碱失衡的判断三重酸碱失衡（TABD）分为呼酸型TABD和呼碱型TABD二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断三重酸碱失衡的判断呼酸型三重酸碱失衡的判断•判断有无呼酸：PH7.40基础上，PaCO240mmHg•判断有无代酸：AG12mmoL/L•判断有无代碱：若[潜在HCO3-][预计HCO3-]，表明有代碱存在。[潜在HCO3-]=[实测HCO3-]+ΔAG，其中ΔAG=实测AG-12mmoL/L；[预计HCO3-]=24+呼酸时[HCO3-]代偿幅度=24+Δ[HCO3-]呼酸。•以上三项同时存在，表明存在呼酸型TABD。二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断三重酸碱失衡的判断呼碱型三重酸碱失衡的判断•判断有无呼碱：PH7.40基础上，PaCO240mmHg•判断有无代酸：AG12mmoL/L•判断有无代碱：若[潜在HCO3-][预计HCO3-]，表明有代碱存在。[潜在HCO3-]的计算同呼酸型TABD；[预计HCO3-]=24－呼碱时[HCO3-]代偿幅度=24－Δ[HCO3-]呼碱。•以上三项同时存在，表明存在呼碱型TABD。二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断Case一例急性水杨酸中毒的病人，动脉血气结果为：pH=7.45，PaCO2=20mmHg，HCO3-=13mmol/L。试分析该病人属何种酸碱平衡紊乱？第一步，该病人pH=7.45，大于标准值7.40，故首先可以确定有碱血症。第二步，确定原发因素，病人PaCO2=20mmHg，低于标准值40mmHg，而其HCO3-=13mmol/L，低于标准值24mmol/L，因此原发因素为呼吸因素。第三步，判断是否属复合型酸碱失衡，该病人急性起病，其HCO3-=13mmol/L，低于其急性的生理代偿极限低值18mmol/L，因此可确诊存在代谢性酸中毒。第四步，给出最后诊断，综合前三步分析结果该病人诊断为呼碱并代酸。二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断Case8例慢性肺心病急性加重期病人乱？二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断分析项目PHPaCO2mmHgHCO3-(mmoL/L)K+(mmoL/L)Na+(mmoL/L)CL-(mmoL/L)Case17.32056.7030.03.514390Case27.32563.6033.04.714594Case37.32868.7835.93.515490Case47.27452.8024.03.813588Case57.35955.7332.35.515194Case67.30164.5832.35.012880Case77.36064.2835.75.614192Case87.28371.732.83.113878三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点幽门梗阻胃液含大量H+、CL-、K+，正常PH＝3，幽门梗阻可导致胃液大量丢失，引起低氯、低钾性代谢性碱中毒。由于幽门梗阻可导致细胞外液量减少，因此病人表现出脉率快、脉压减小、血压下降、面色苍白等。病人出现代谢性碱中毒的同时常伴有CL-、K+、低Ca2+血症，因此严重者可发生心律失常、抽搐及肠麻痹。三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔后大量胃液及碱性十二指肠液进入腹腔，可引起化学性腹膜炎甚至化脓性腹膜炎，使大量的细胞外液进入第三间隙。穿孔早期因大量H+、CL-丢失，使细胞外液中CL-浓度下降，而HCO3-相对上升，PH升高，发生低氯性代谢性碱中毒。穿孔后期由于化脓性腹膜炎的形成，引起肠麻痹，发生麻痹性肠梗阻，肠腔内积聚大量HCO3-，使细胞外液中HCO3-下降，PH值下降，发生代谢性酸中毒。三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点急性机械性小肠梗阻梗阻近端肠内容物排出障碍，可使部分肠液丢失在腹腔内。梗阻部位越高，呕吐丢失的体液就越多。高位小肠梗阻病人，丢失液中以Na+、K+、HCO3-、Ca2+为主，同时丢失大量的H+、CL-，因此病人细胞外液中碱基、酸基基本相当，但因胃肠液中K+比血浆中K+多2-4倍，且每天从肾脏排钾约40-60mmol，故易发生低K+血症及低K+性碱中毒。低位肠梗阻病人，丢失液中以HCO3-为主，易发生代谢性酸中毒。三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点急性坏死性胰腺炎（AP）AP使整个小肠、大肠均发生麻痹而出现麻痹性肠梗阻及顽固性腹胀，病人出现恶心、呕吐，丢失大量的胃肠液，可发生严重的水、电解质及酸碱失衡。AP早期，体液丢失以水为主，呕吐以胃液为多，故H+、CL-丢失较多，使细胞外液CL-下降，HCO3-相对升高，PH上升，发生代谢性碱中毒。AP后期，发生肠麻痹时，除了H+、CL-丢失外，还有大量HCO3-丢失，故可发生混合性酸碱失衡，但以代谢性酸中毒为主。三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点消化道外瘘常见的消化道外瘘有胃吻合口瘘、十二指肠瘘、小肠瘘、胆瘘和胰瘘。消化道一旦发生外瘘，则是大量体液丢失于体外，使细胞外液容量直接减少，发生严重水、电解质失衡。另外，病人不能进食，体内脂肪氧化形成酮体，蛋白质分解增加，大量酸性产物形成，发生酸碱失衡。三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点消化道外瘘胃吻合口瘘：胃液中CL-多于Na+，含大量H+，故为酸性，如大量胃酸丢失，则PH升高，发生代谢性低氯性碱中毒。高位小肠瘘：Na+多于CL-，含大量K+，细胞外液中HCO3-下降，发生代谢性酸中毒。低位性小肠瘘：Na+、CL-量基本相当，但略偏碱性，故仍发生代谢性酸中毒。三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点消化道外瘘胆瘘：胆汁中Na+、HCO3-浓度相近，胆瘘时胆汁大量丢失可造成低钠血症、低钠综合征及代谢性酸中毒。胰瘘：胰液中含量Na+、HCO3-多于血清，CL-含量低，呈碱性，胰瘘时大量胰液丢失可发生低钠血症及代谢性酸中毒。四、围手术期酸碱失衡的处理酸碱失衡处理原则代谢性酸中毒的处理原则：首先积极治疗原发疾病,改善肺、肾代偿功能。不同原发病其处理方法也不同，机械性肠梗阻、化脓性胆管炎等常需要用手术