第5章-围术期血液酸碱平衡失常诊治-[恢复][]

1目的与要求l熟悉酸碱平衡的基本理论l了解酸碱平衡的监测方法l掌握临床常见酸碱平衡失常的判断方法l掌握酸碱平衡失常的治疗原则2酸碱平衡紊乱概述–血气与酸碱平衡–正常酸碱的来源及调节–酸碱平衡紊乱的分类反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱的诊断及治疗3血气广义：血液中的全部气体，O2、N2、CO2及氩气等稀有气体。狭义：与人体气体交换有关的或呼吸有关的具有重要生理意义的O2与CO2。血气分析主要指对O2与CO2的检测。血气测定的结果与解释主要与通气、通气与血流分布、气体弥散等所谓肺功能、组织代谢、气体交换、血液氧合、缓冲作用的程度和循环状况相联系。4临床实际应用中：血气分析=酸碱平衡检查从机体内环境酸碱稳定的机制来看，血气（肺功能）与酸碱平衡很难分开。肾每天排出50-150ml一当量酸，肺相应排出约200-400升CO2。电解质在酸碱平衡调节中发挥重要作用5体液酸性物质来源：食物、饮料、药物三大营养物质中间产物△成人每天进食混合膳食，约生成40—60mmol固定酸三大营养物质完全氧化=CO2+H2O中性酸物质酸性物质挥发性酸H2CO3固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）碱有机酸盐氨食物代谢概述(1)酸碱的来源及调节1.来源9吸收H+的物质，如HCO3-、Cl-、SO4-2、NH3等碱性物质体液中碱性物质来源：食物、药物在体内代谢后产生在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的显著变化，原因在于有一系列的调节机理，包括缓冲、肺和肾的调节。柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等概述(1)2.调节：血液缓冲肺肾细胞缓冲缓冲：某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持PH相对稳定的能力酸碱的来源及调节1112概述(1)2.调节HPrPr－H2PO4HPO42-－H2CO3HCO3－pH∝特点含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。酸碱的来源及调节血液缓冲HHbKHbHCO3-、HPO42-、Pr-、KHb——缓冲碱（BB）13概述(1)2.调节酸碱的来源及调节血液缓冲㈠碳酸氢盐缓冲系统（HCO3-/H2CO3）占全血总缓冲能力53%CO2运输形式：物理溶解、化学结合、与红细胞内的Hb结合（HbCO2）缓冲机理：H++HCO3-H2CO3·····H2O+CO2OH-+H2CO3HCO3-+H2O14㈡非碳酸氢盐缓冲系统①磷酸盐缓冲系统主要在细胞内H++HPO4-H2PO4-OH-+H2PO4-HPO4-+H2O②血浆蛋白缓冲系统其他缓冲能力被耗竭时才开始发挥作用H++Pr-HPrOH-+HPrPr-+H2OH2PO4HPO4-HPrPr－15③血红蛋白的缓冲作用：和HbO2运至组织后释放一个O2，接受一个H+形成HHb，同时结合一个CO2形成HHbCO2，使组织细胞的H+及CO2得以移除；当HHbCO2到肺后分解为HHb+CO2（呼出），HHb与氧结合成HHbO2，再解离为H++HbO2-，抵消了因CO2排出而引起的PH升高。HbO2-HHbO2HbHHb•肺缓冲：肺通过呼出、保留CO2来调节血浆H2CO3的含量，维持血液PH稳定。H2CO3H2O+CO2呼吸排出特点作用较快；代偿能力大；只对挥发性酸有效。概述(1)2.调节1617肺缓冲：受中枢神经系统调控延髓呼吸中枢肺呼吸速度排出CO2PH稳定CO2浓度刺激呼吸中枢的作用不是无限的，当PCO265mmHg时可抑制呼吸中枢，出现CO2麻醉状态。由缺氧刺激通气增加来代偿排出CO2。反馈概述(1)2.调节•肾调节排酸保碱特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径重吸收HCO3-、酸化尿液、分泌氨。18途径一：重吸收尿中NaHCO3—H+-Na+交换HCO3－Na+HCO3－H2OH+OH－H+H2CO3H2OCO2CACO2HCO3－CAHCO3－K+K+Na+Na+近端肾单位19静脉血肾小管上皮细胞肾小管途径二：重吸收NaHCO3，酸化尿液HPO4－Na+2HPO4－H2OH+OH－H+H2PO4－CO2HCO3－CAHCO3－K+K+Na+Na+远端肾单位20静脉血肾小管上皮细胞肾小管集合管上皮细胞(闰细胞）管腔膜基侧膜肾小管腔管周毛细血管H2OOH-+CO2HCO3-CACl-H+-ATP酶H+H+HCO3-H2CO3H2O+CO2远端肾单位21集合管上皮细胞(闰细胞）管腔膜基侧膜肾小管腔管周毛细血管H2OOH-+CO2HCO3-CACl-H+-ATP酶H+H+HPO42-H2PO4-远端肾单位22途径三：排NH4+,重吸收尿中NaHCO3（主要发生在近曲小管）NH4+glutamineNH4+Na+HCO3－HCO3－K+K+Na+Na+H2OH+OH－Na+H+NH3CO223肾小管•细胞缓冲RBC肌细胞2H+K+Na+概述(1)2.调节HCO3-Cl-特点反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化24•骨骼组织——钙盐•内分泌腺——肾上腺皮质激素概述(1)2.调节25血浆中阴阳离子总量相等，呈电中性HCO3-是缓冲碱的主要成分，又作为阴离子参与电解质平衡概述(1)3.电解质与酸碱平衡26Na+142Cl-101HCO3-24Pr17K+11Ca2+Mg2+153153BB273.电解质与酸碱平衡K+、Na+、H+在肾脏的交换与酸碱平衡肾远曲小管有强大的排K+吸Na+作用，在排H+的同时回收HCO3-。K+、Na+与H+在肾脏交换不对等，K+、H+相互竞争与Na+交换。283.电解质与酸碱平衡K+变化与酸碱平衡低K+碱中毒。①肾小管排K+吸Na+作用↓，排H+吸Na+作用↑，血中NaHCO3↑。②细胞内K+外移（H+-K+交换）。③血碱尿酸，细胞外碱细胞内酸。293.电解质与酸碱平衡K+变化与酸碱平衡高K+酸中毒。①肾小管排K+吸Na+作用↑，排H+吸Na+作用↓，H+堆积，HCO3–消耗。②细胞外K+内移（H+-K+交换）。K+=26.2-3PH303.电解质与酸碱平衡Cl-变化与酸碱平衡高Cl-酸中毒。①血液浓缩、服用NH4Cl、稀HCl或静滴NH4Cl、CaCl2可致血中H+与Cl-增加，H+直接消耗HCO3–。②Cl-增高时，机体必然降低HCO3–来保持阴离子水平以维持电中性。313.电解质与酸碱平衡Cl-变化与酸碱平衡低Cl-碱中毒。①频繁呕吐、胃肠减压致胃酸大量丢失，肠液吸收HCO3–入血增加。②Cl-降低时，机体必然升高HCO3–来保持阴离子水平以维持电中性。酸碱平衡紊乱概述反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱的诊断及治疗32反映酸碱平衡常用指标1.pH2.PaCO23.SB与AB4.bufferbases(BB)5.baseexcess(BE)6.aniongap(AG)33l常用指标1.pH动脉血正常值7.35～7.45意义:7.35酸血症7.45碱血症正常?代偿性某些混合型无紊乱[H+]的负对数。缺陷：不能区分代谢性、呼吸性pH耐受范围：6.8～7.834不能同时存在血液pH的确定[H2CO3][HCO3]－pH=pKa+log=6.1+log241.2(mmol/L)=6.1+log201=6.1+1.3=7.4H2CO3HCO3－pH∝Henderson-Hasselbalch公式35Henderson-Hasselbalch公式1.只要维持[HCO3-]/αPaCO2为20/1,pH可维持正常2.HCO3-取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调节。PaCO2取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由肺调节。故又称为肺-肾相关或代谢分量-呼吸分量相关方程式3.现代血气分析可提供很多参数，但实际上直接测得的参数仅为pH与PCO2两项，其余均由该公式推算而得36lPH受体温的影响，一般温度每升降1℃，PH变化0.0147。体温升高或降低时应进行校正，特别是过高温或深低温。l校正公式：TPH=测定PH（37℃下）+0.0147（37℃—病人体温）37l例1，某患者体温41℃，测定PH7.36，求实体温下的PH？41℃PH=7.36+0.0147（37—41）=7.301l例2，某患者在低温麻醉下手术，测PH时的体温是30℃，测得PH7.42，求30℃时的实际体温PH？30℃PH=7.42+0.0147（37—30）=7.52938l常用指标2.PaCO2物理溶解的CO2产生的压力正常值35～45mmHg意义CO2弥散速度很快，反映呼吸性因素45mmHg:CO2潴留原发性呼酸继发性代偿后代碱35mmHg:CO2不足原发性呼碱继发性代偿后代酸39通气不足通气过度40静脉血较动脉血高6-7mmHg正常婴幼儿及妇女较成年男性偏低体温高低PCO2有差异，特别是过高热及过低温校正公式：实际体温PCO2=测定值×100.019×（实际体温-37）粗略计算：体温升高1℃，加5%；体温减低1℃时，减4%。l常用指标3.SB(standardbicarbonate)AB(actualbicarbonate)SB:标准条件（T37℃，PCO240mmHg，PO2100mmHg）动脉血浆含量[HCO3-]AB:隔绝空气的标本实际动脉血浆，不受温度及氧饱和度的影响[HCO3-]4142SB:排除呼吸性因素影响，反映代谢性因素AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响AB－SB:反映呼吸因素影响3.SB(standardbicarbonate)AB(actualbicarbonate)3.SBandAB正常值24mmol/L（21～27）意义l常用指标43正常AB=SB，均正常，提示酸碱状态正常AB=SB，均＜正常，提示代酸未代偿AB=SB，均＞正常，提示代碱未代偿AB＞SB:CO2潴留，见于呼酸或代偿后的代碱AB＜SB:过度通气，见于呼碱或代偿后的代酸l常用指标4.BB(bufferbase)缓冲碱血浆或全血中具有缓冲酸性物质（H+)的一组阴离子的总称。反映血浆或全血的总缓冲能力，代谢性因素。BBp=HCO3-+Pr-，正常41～42mmol/L（血浆缓冲碱）BBb=HCO3-+Pr-+Hb×0.4+HPO4-，（全血缓冲碱）正常48mmol/LBB↑，血中碱增多，见于代碱BB↓，血中碱减少，见于代酸44455.BE(baseexcess)碱剩余标准条件下将每1升全血或血浆pH值滴定至7.40所需要的酸或碱的量。反映代谢性因素，能较真实地反映细胞外液碱储量的变化。消耗酸的量以+BE表示，说明PH高于7.4消耗碱的量以-BE表示，说明PH低于7.4正常值0－±3mmol/LBE=0并非血液碱储为0，而是最为适宜慢性呼酸或呼碱时，BE可出现代偿性升高或降低l常用指标l常用指标6.AG(aniongap)阴离子间隙UCUANa+Cl－HCO3－可测定的阳离子可测定的阴离子未测定的阴离子未测定的阳离子46血浆中未测定的阴离子与阳离子的差值l常用指标6.AG(aniongap)UCNa+Cl－HCO3－可测定的阳离子未测定的阳离子可测定的阴离子未测定的阴离子AGUA476.AG(aniongap)Na+Cl－HCO3－AG正常值12（10-16）mmol/L意义AG↑—固定酸↑代酸AG=UA－UCAG=Na+－(HCO3-+Cl-)48496.AG(aniongap)AG能够帮助区别代谢性酸中毒的类型和诊断混合型酸碱平衡紊乱。临床上根据AG增高与否将代谢性酸中毒分成AG增高型代酸和AG正常型代酸。506.AG(aniongap)AG正常型代酸：各种原因引起血浆中的HCO3-浓度降低，伴有Cl-代偿性增高。AG增高型代酸：AG增高，血Cl-正常。AG增高型代酸AG正常型代酸糖尿病酮症酸中毒失碱性酸中毒：腹泻、肠瘘乳酸酸中毒碳酸酐酶抑制剂水杨酸中毒长期服用氯化铵甲醇、乙醇中毒稀释性酸中毒休克、心脏停搏输尿管改道麻醉、缺氧肾小管酸中毒肾功能不全1.单纯型