1例哮喘患者的病例讨论-段丹丹

1例难治性哮喘并糖尿病患者的病例讨论段丹丹目录病史简介性别：女年龄：72岁身高：160cm体重：56kgBMI：21.88kg/m2主诉：咳嗽、咳痰15天，胸闷5天。现病史15天前患者感冒，至当地诊所就诊，服用“感冒通、阿莫西林胶囊、黄连上清丸”后不缓解，10天前出现发热，最高体温38℃，伴咳嗽、咳痰，痰液为白色粘痰，量中等。后就诊于太康县人民医院，应用“氯唑西林针、头孢唑肟针、氨茶碱针、地塞米松针、氨溴索针等药物7天”症状不缓解，5天前出现休息时胸闷、气喘、咳嗽加重，稍事走动即加重，遂来我院就诊。既往史及用药史糖尿病病史10年，常年口服“格列美脲、二甲双胍”血糖控制尚可；高血压病史5年，最高血压156/100mmHg，常年口服硝苯地平片，血压控制尚可。冠心病病史3年，服用参松养心胶囊及血栓通通胶囊、阿司匹林肠溶片。个人史及家族史无烟、酒、药物依赖史父母已故，死因不详兄妹4人，1弟已故，死于尿毒症2子2女，均体健；否认家族遗传病史入院查体T.36.℃P.80次/分R.20次/分，BP.132/100mmHg双肺叩诊呈清音，听诊双肺可闻及大量哮鸣音，无胸膜摩擦音。实验室检查血常规：嗜酸粒细胞及嗜酸粒细胞比率均降低（0.01*109/L；0.1%）。血沉：27mm/h晨起空腹血糖9.3mmol/L，早餐后2h血糖16.7mmol/L，午餐后2h血糖20.8mmol/L；糖化血红蛋白：8.0%痰涂片：见革兰阳性球菌及格兰阴性杆菌。痰培养：正常菌群生长。血气分析：pH7.39，PaCO246mmHg，PO272mmHg，SO289%，Na+128mmol/L,Cl-94mmol/L。影像学检查CT：双肺纹理增多，双上肺可见片状密度增高影，边界模糊；双下肺可见多发条索影，未见异常密度影；气管、支气管通畅，纵膈内结构清晰，未见明显肿大淋巴结，双侧胸膜可见明显增厚。010203哮喘急性加重感染高血压糖尿病入院诊断初始治疗方案1、左氧氟沙星注射液0.6g，qd，静滴2、多索茶碱针0.3g，qd，静滴3、氨溴索针30mg，bid，静推4、甲泼尼龙针40mg，bid，静推5、泮托拉唑针40mg，bid，静滴6、硫酸镁注射液10ml，qd，静滴7、布地奈德混悬液1mg，bid，压缩雾化吸入8、复方异丙托溴铵2.5ml，bid，压缩雾化吸入讨论问题一本例患者属于哮喘急性发作，由于病情严重程度不一样，选用药物方案就不一样，因此，本例患者病情严重程度属于什么级别？轻？中？重？危重？哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低因此，患者属于哮喘急性发作（重度）缓解药物1、按需使用速效吸入型β2受体激动剂（SABA）2、全身性糖皮质激素（低、中、高剂量）3、抗胆碱能药物4、黄嘌呤制剂5、短效口服β2受体激动剂讨论问题二本例患者有没有抗生素和抗病毒药物的用药指征？根据欧洲2011年RededHK等做的相关哮喘急性发作风险原因调查，病毒性感冒仍是哮喘急性发作的首发促发因素。---2013年支气管哮喘控制的专家共识呼吸道合胞病毒感染可能导致难治性哮喘，曲霉、肺炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。---难治性哮喘诊断与处理专家共识患者有受凉感冒病史，但鉴于病毒有自限性，患者机体免疫力较低，虽然没有黄脓痰，血常规正常，但患者有血沉增快，胸部CT改变，因此有抗生素的用药指征。讨论问题三1、患者有糖尿病，肺部有结构性病变，年龄较大，有住院史，近期广谱抗生素应用7d，近2W应用激素，故考虑：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、肠道革兰阴性杆菌等感染。---铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识、社区获得性肺炎诊断和治疗指南2、PA治疗原则主张联合用药；左氧氟沙星与环丙沙星对PA的活性相仿，且肺组织浓度高，（不用于肺外PA感染）。2012年CHINET细菌耐药性检测结果显示，PA对左氧沙星的敏感度为72.5%。---铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识3、对于成人和儿童重度哮喘，建议临床医生不要使用大环内酯类抗生素来治疗。---2014ERS/ATS国际重度哮喘指南所以：虽然患者在外院一直未选用喹诺酮类药物，但其对血糖有影响，因此应尽量避免（单独）应用。本例患者初始抗感染治疗单用左氧氟沙星适宜么？建议给药方案一：哌拉西林他唑巴坦是加酶抑制剂的复方制剂，对G-及G+菌、厌氧菌、PA等耐药菌株均有效。可不比联合用药。方案二：若考虑合并的有支原体、衣原体等感染，可采取头孢他啶联合左氧氟沙星覆盖可能的病原菌。讨论问题四选用硫酸镁的目的、依据是什么？1、中华医学会《哮喘危重状态的诊断和治疗》介绍，硫酸镁是一种安全的危重哮喘治疗药物，有助于危重哮喘症状的缓解。药物剂量一般选择25-40mg/(kg/d)(最大剂量≤2g/d)，分1-2次，缓慢静脉滴注酌情使用1-3d。2、2014年全球哮喘防治创议（GINA）提出，对于2岁以上哮喘急性发作，尤其是症状持续＜6h者，硫酸镁吸入治疗可以作为常规吸入SABA和异丙托溴铵之外的一种备选方案；静脉应用硫酸镁也可尝试使用。3、另有多篇文章报道在激素应用的基础上联合硫酸镁用药可以综合两者的抗炎和解痉效果，迅速改善肺部环境，缓解哮喘症状。患者对常规哮喘药物治疗反应效果不佳，因此增加硫酸镁的应用。4、硫酸镁治疗哮喘的作用机制：可能通过缓解支气管痉挛、降低气道高反应性、减轻气道炎症以及稳定患者情绪，缓解精神紧张，从而达到控制和治疗哮喘的目的。哮喘发作时平滑肌组织内钙离子内流增加，平滑肌痉挛，激活依赖钙离子的黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，从而产生大量氧自由基，导致支气管内膜及平滑肌损伤、凋亡，导致支气管重构。硫酸镁是一种天然N-甲基-D天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗药，可通过调节细胞膜钙离子通道阻止钙大量内流，防止平滑肌过度收缩而引起平滑肌痉挛；还可避免因细胞内大量钙积聚激活磷脂酶，触发细胞膜脂质的降解与释放等一系列生化反应，稳定凝血因子Ⅰ和血小板，防止血管内凝血及血栓形成，减轻气道炎症反应。同时，镁离子可舒张低氧的毛细血管和痉挛的小动脉，改善肺循环，降低心脏后负荷，间接改善呼吸功能和低氧。气道炎症的减轻及肺淤血的改善有助于减轻气道重构。华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸内科---硫酸镁治疗小鼠哮喘作用机制研究镁离子能使胆碱能神经末梢的乙酰胆碱释放减少，阻止哮喘发生。第四，通过小鼠实验可以观察到硫酸镁组呼吸频率及笼内游走情况明显好于对照组，说明，硫酸镁具有稳定情绪，缓解紧张的作用。第五，硫酸镁可以减轻气道高反应性，通过小鼠实验发现，硫酸镁组小鼠气道平滑肌厚度较空白组明显降低，拮抗组与治疗组在改善平滑肌厚度及胶原纤维含量方面基本相同。文中也提到，提硫酸镁可以抑制支硫酸镁的临床疗效并不一定来自于对炎症反应的控制。讨论问题五本例患者选用扩张支气管药物是否适宜？速效β2受体激动剂（简称SABA）是缓解哮喘急性发作症状的首选药物，特布他林能够快速扩张支气管，松弛支气管平滑肌、抑制内源性致痉物质释放并抑制由内源性递质及粘膜纤毛清除加剧而引起的水肿，可维持6小时左右，故给予每日2雾化吸入缓解胸闷、喘息症状。对于中-重度哮喘患者，联合应用缓释茶碱和中等剂量的ICS与给予大剂量ICS比较，哮喘控制水平相似或更好。有文献报道，对已给予大剂量ICS和口服激素的难治性哮喘，加用茶碱是有益的。---难治性哮喘诊断与处理专家共识多索茶碱片，其能够选择松驰支气管平滑肌，通过抑制多种炎症介质、细胞因子的释放，控制呼吸道慢性炎症的发展，另外其能抑制呼吸道平滑肌细胞内磷酸二酯酶激活蛋白酶A及G，从而降低细胞内Ca2+的浓度和呼吸道张力从而达到降低呼吸道高反应性，解除呼吸道痉挛。重症哮喘扩张支气管主张作用机制不同的药物联合应用。支气管平滑肌受肾上腺素能和胆碱能神经共同支配，肾上腺素β2受体主要分布在小气道介导其舒张；胆碱能神经主要通过毒蕈碱胆碱受体（M受体）介导支气管收缩和黏液分泌，并且作为一种神经递质，乙酰胆碱能够刺激人气道上皮细胞后可以引起羟基花生四烯酸释放，加重气道炎症反应。因此建议加用噻托溴铵扩张支气管，并缓解气道痉挛及减轻水肿等炎症反应。建议增加药物讨论问题六糖皮质激素的用药剂量是否适宜？对于6岁以上患者，“金标准或国际指南推荐的治疗”是大剂量ICS联合LABA、白三烯调节剂、茶碱和（或）长期全身激素作为基本治疗。---全球哮喘创议（GINA）难治性哮喘患者常需要同时给予大剂量ICS和口服激素治疗。一般来说，哮喘患者吸人激素剂量愈大，抗炎作用愈强。根据新版GINA，常用ICS的大剂量是指每日吸入二丙酸倍氯米松1000-2000ug，布地奈德800-1600ug或丙酸氟替卡松500-1000ug。但也有研究结果显示，每日吸入800ug以上的布地奈德或500ug以上的丙酸氟替卡松，ICS剂量的增加与其临床疗效(症状减轻和PEF的增加)的改善之间不成正比。---难治性哮喘诊断与处理专家共识药物治疗日志入院第3天，患者腹胀，晨起空腹血9.3mmol/L，早餐后2h血糖16.7mmol/L，午餐2h血糖20.8mmol/L，出现鼻塞、流涕等感冒症状，增加医嘱：1、二甲双胍片0.85g，qd，po；2、伊托必利片50mg，tid，po；3、氨酚伪麻美芬片500mg，tid，po；4、蓝芩口服液10ml，tid，po；5、头孢他啶针2g，bid，ivgtt药物治疗日志入院第4天，晨起空腹血糖6.3mmol/L，早餐后2h血糖11.7mmol/L，午餐后2h血糖18.7mmol/L，晚餐后2h血糖18.9mmol/L，增加医嘱：普通胰岛素注射液6u/次，入100ml生理盐水，，qd，ivgtt；药物治疗日志入院第5天，咳嗽、咳痰较前改善，痰液为少量白色粘痰，胸闷好转，喘息仍较明显，腹胀、增加医嘱：1、孟鲁司特钠10mg/次，qn，po；2、莫沙必利片5mg/次，tid，po.讨论问题七孟鲁司特钠在哮喘治疗中的地位？哮喘---炎性细胞浸润---慢性炎症反应---如花生四烯酸代谢产物白三烯修饰剂等，能增加嗜酸性粒细胞的游走，增加粘液分泌，增加血管通透性和气道壁水肿，导致支气管收缩、气道重构等。白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物，目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂（CysLT1Rs拮抗剂），包括扎鲁司特，孟鲁司特、异丁司特等。白三烯受体拮抗剂能够抑制炎症细胞的黏附、聚集和增殖；诱导炎症细胞凋亡；抑制致炎细胞因子及介质的释放；促进免疫调节和抗炎的细胞因子作用；降低气道高反应性；降低毛细血管通透性和减少腺体黏液分泌；抑制气道重塑及抗肺纤维化作用；降低呼出气体中NO的含量。加用白三烯调节剂对于已经吸入激素(无论口服激素与否)的哮喘息者，有改善肺功能和减少SABA需要量的效果。中-重度哮喘患者口服白三烯受体拮抗剂可减少ICS的剂量。控制哮喘的药物：通过抑制气道炎症，预防哮喘发作，需要长期每天使用。首选吸人性糖皮质激素(ICS)，还包括白三烯调节剂、吸入型β受体激动剂等。----2013中国支气管哮喘防治指南