席智杰桡骨远端骨折课件

桡骨远端骨折席智杰脊柱创伤科提纲定义流行病学解剖学和生物力学发病机制骨折分类诊断治疗进展和争论定义桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折3cm流行病学特征发病率：人类全身最常见的骨折,其发病率约占急诊骨折病人的17%种族：无人种差异年龄：双峰分布5-14岁——关节内骨折60-69岁——关节外骨折性别：老年人男:女=1:4青春期：男:女=3:1应用解剖Lister结节桡骨掌侧结节月骨关节突PQ=PronatorQuadratusLine（旋前方肌线）WS=WatershedLine（分水岭线）X=VolarRadialTuberosity（掌侧桡骨结节）VR=VolarRadialRidge（掌侧桡骨嵴）旋前方肌线分水岭线Thearrowmarksthemostvolarportionoftheradius,calledtheWatershedLine侧位X线解剖桡骨远端骨折块的构成桡骨远端背侧的肌腱相关的生物力学三柱理论80%负荷由桡骨远端承担，20%的负荷由腕三角软骨承担骨折发病机制及分类骨折分类系统是一种有效的工具，它能帮助骨科医生为各种特定的骨折给出适当的治疗方案；同时也有助于对疾病的预后作出合理的判断------AlbertH.Burstein,PhD,DeputyEditorforResearch,JournalofBoneandJointSurgeryColles与smith骨折的受伤机制诊断外伤史局部肿胀、疼痛、腕关节功能障碍压痛、纵轴叩击痛及骨擦音畸形辅助检查结合中医理论两种畸形的比较colles骨折smith骨折辅助检查X-rayCTMRI关节镜检查X-ray测量正位：尺偏角正位：桡骨高度尺骨方差侧位：掌倾角0.9mm10°-15°泪滴角Teardropangle45°Colles'fractureisanextraarticularlowenergyfractureprimarilysustainedintheelderly,afracturealmostuniquetocaucasianwomen.aclassicColles'fractureAbrahamCollesColles骨折(1814)Smith’s骨折1847RobertWilliamSmithconsideredthisaninjuryofexceedinglyrareoccurrence,butitsdescriptionheraldedtheageofvehiculartraumain1847:Thepatient,inendeavouringtosavehimselffrombeingrunoverbyacar,fellwithgreatviolenceuponthebackofhishand...RobertWilliamSmith(1807-1873)TheclassicBarton'sfracturedescribesthedorsalrimfracturesubluxation,ashear-typeinjury.JohnRheaBarton'saddressesthedifferencebetweenatruedislocationandthisfracture:adislocationtypicallyhasnocrepitus,andoncereducedtendstoremainthatwayJohnRheaBarton(1794-1871)Barton’s骨折(1838)Diepunch骨折diepunchfracture,orlunateloadimpactfractureoftheposteromedialcorneroftheradius,wasmorerecentlydescribedbyScheckTheabsenceofligamentousattachmentstothedepressedfragmentprecludesreduction.InhighenergytheaxialloadthroughthelunatecreatesanimpactfractureonthelunatefacetAcasea1a2Chauffeur‘s骨折Thebackfire,orChauffeur'sfracture,wasextremelycommoninthesedaysofvoluminoustrafficaccordingtoHaroldC.Edwards,whodescribed42fracturessustainedfromtheimpactofthedownwardswingoftheautomotivecrankhandle.AcaseAcaseSalter-Harris分型(1963)PediatricFractureClassificationThegrowthplateistheweakeststructureinthedevelopingendsoflongbones,andthereforeacommonsiteforinjuries,includingthedistalradius.Frykman1967Fernandez分类1996I型:屈曲型II型:剪切型III型:压缩型IV型:撕脱型V型:高能量复杂骨折A型关节外骨折B型部分关节内骨折AO分类(1987)C型完全关节内骨折正面切线位（11°）侧面切线位（21°）标准侧位关节面切线位CT——关节内骨折CT——评价螺钉的长度MRI关节镜评价桡骨远端骨折的治疗腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手的功能良好的复位才能获得腕关节更好的功能，也是治疗的关键治疗方法闭合复位石膏或夹板固定闭合复位经皮穿针固定外固定支架关节镜辅助复位+外固定或内固定切开复位内固定骨移植整复方法手法的原则——法之所施患者不知所苦——轻、巧、稳、准——根据骨折本身的特点注意手法的灵活性，不能照本宣科术前准备了解受伤机理，仔细阅片，判断伤情，评估稳定性年龄60岁；关节内骨折；桡骨远端背侧粉碎性骨块；背侧成角20°，合并有尺骨骨折安慰患者（有麻药；令其深呼吸）准备好利多卡因、消毒器械、固定器材协调好助手疏散家属血肿内麻醉手法复位手法的要领伸直型：一牵二抖三尺偏屈曲型：一牵二抖三背伸注意手法的灵活性桡骨远端骨折复位指南桡骨的短缩5mm正位X线片示尺偏角15°侧位X线片示桡骨远端成角范围：背侧15°——掌侧20°关节内台阶或间隙2mm乙状关节面台阶或间隙2mm固定——小夹板固定（一）压垫：伸直型：背侧——远端；掌侧——近端屈曲型：背侧——近端；掌侧——远端夹板：伸直型：桡背侧超过腕关节屈曲型：桡掌侧超过腕关节固定体位：伸直型于屈曲位，屈曲型于伸直位扎带：先中间，后两边；先远端，后近端，扎3条固定时间：４周固定——小夹板固定（二）交代注意事项：抬高患肢注意血运预防褥疮调整松紧定期复查指导练功固定——石膏固定石膏固定石膏固定石膏固定超肘关节石膏固定IfthereisconcernaboutstabilityoftheDRUJorulnarfracture药物治疗（一）“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”——薛己《正体类要》“若因伤折，内动经络，血行之道，不得宣畅，瘀积不散，则为痛为肿”“损伤之症，专从血论”——唐容川《血证论》、钱秀昌《伤科补要》“气伤痛，形伤肿”——《素问·阴阳应象大论》药物治疗（二）早期——活血化瘀，消肿止痛。代表方剂：桃红四物汤。陈士铎在《百病辨证录》中说：“血不活者瘀不去，瘀不去则骨不能接也。”中期——活血化瘀，和营生新，接骨续筋。代表方剂：七厘散后期——坚骨壮筋，补养气血、脾胃、肝肾。补中益气丸、左归丸、右归丸手术治疗的常用固定器械常见的钢板掌侧切口一枚钢板固定外固定支架合并内固定背侧双钢板三钢板固定髓内钉固定关节镜辅助下手术.功能锻炼开始时间：固定后即刻开始要求：早期进行指间关节、掌指关节、肩关节、肘关节活动外固定拆除后进行腕关节的屈伸、旋转及前臂的旋转活动但对于粉碎性骨折要进行早期的腕关节活动，使关节面得到模造功能评定——4个90°并发症分析(1)TendonIrritationorRuptureDuetoPast-pointingofDistalScrewsAllscrewsarepastthedorsalcortexandintothetendons,butnonewillbeseenastoolongonalateralx-ray.螺钉进入关节尺月撞击症神经损伤PainwaspersistentanddisablingThepatientisa79yearsoldwhohadadistalradiusfracturewhichwastreatedwithanvolarplateIntraoperativeviewwiththescrewtipimpingingontheposteriorinterosseousnerveAnotherintraoperativeviewwithabetterviewofthescrewtip.神经损伤骨不愈合AAOS指南（2011）指南推荐的内容共有29条14条是目前没有结论（争论的焦点）7条有结论，但证据强较低5条证据强度中等3条有专家的一致意见切开复位内固定术的适应证：复位后短缩移位3mm,背侧倾斜10°,关节内移位2mm非手术疗法治疗有移位骨折时坚强制动优于夹板固定不必要进行早期的腕关节活动VitaminC可以预防不相称性疼痛复位后侧位X线片评价下尺桡关节的稳定性5条证据强度中等问题和争论如此众多的治疗方法却缺乏大样本前瞻性研究结果来说明哪种治疗最有效？解剖复位对后期的功能恢复是必须的吗？锁定钢板固定后早期腕关节活动能改善临床结局吗？影像学上的退变改变和较差的临床结局之间有明确的关系吗？总结定义（掌握）流行病学（了解）解剖学和生物力学（掌握）发病机制（掌握）骨折分类（掌握）诊断（掌握）治疗（掌握）进展和争论（了解）敬请批评指正！