VTE治疗进展(2016-12)

静脉血栓栓塞症治疗进展VenousThromboembolism,VTE马玉奎赵纪春黄斌袁丁杨轶曾国军熊飞陈熹阳吴洲鹏杜晓炯郭强四川大学华西医院血管外科静脉血栓栓塞症VenousThromboEmbolism(VTE)1.深静脉血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)2.肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)两者的病因、治疗及临床结局密切相关在确诊DVT的患者中，50％同时存在PE在确诊PE的患者中，70％也存在DVT深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)血栓来源1下肢DVT:75%-90%2上肢DVT3盆腔静脉丛、右心腔内血栓VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1约80%DVT病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-10693.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE美国前总统尼克松1974年乘飞机对欧洲、中东和苏联进行访问，长时间的空中旅行---左下肢深静脉血栓形成及肺栓塞，经治疗脱险。2006年1月31日北京某大医院宣布因“腰疼”接受手术治疗的医学教授熊XX因发生术后并发急性肺栓塞，抢救无效死亡。患者家属将该医院告上法庭，索赔500万，最终赔偿75万在静脉血栓栓塞防治方面的指南及共识在静脉血栓栓塞防治方面的指南及共识静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识中国医师协会循证医学专业委员会中国骨科大手术VTE预防指南，2016急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，2015，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中国医师协会心血管内科医师分会普通外科围手术期血栓预防和管理指南，2016，中华医学会外科学分会深静脉血栓形成的诊断和治疗指南，中华医学会外科学分会血管外科学组，2012血管壁损伤Virchow’s三要素&血栓形成RudolfVirchow(1821-1902)VTE:极大的风险人群20%住院病人至少有3个VTE危险因素典型的住院人群中普遍有VTE危险:至少有3个VTE危险因素的病人百分比至少有3个危险因素的病人比例(%)AndersonFA,etal.ArchivesofInternalMedicine1992;152:1660-1664.01020304050607080所有住院病人所有大手术病人普外科血管外科神经外科泌尿外科心脏外科某些病房高达70%VTE治疗策略VTE抗血栓治疗非手术治疗一般处理：抬高患肢20-30度等对症治疗抗凝治疗：LMWH，普通肝素，华法令等祛聚药物：阿司匹林溶栓治疗：尿激酶腔静脉滤器手术疗法（股青肿等有适应症者）取栓术血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良新型口服抗凝药物希美加群达比加群利伐沙班艾吡沙班依度沙班直接凝血酶（IIa因子）抑制剂Xa因子抑制剂新型口服抗凝药物劣势缺乏剂量调整依据尚无拮抗剂药物联用存在疑虑药物昂贵完全取代华法林尚需时间ACCP-10-2016对抗凝药物的评价*所有口服非VK抗凝药物(nonVitKoralanticoagulates,NOAC达比加群、利伐沙班、艾吡沙班或依度沙班)在降低VTE复发风险上与VKA相似；*对癌症VTE患者，LMWH比VKA及NOAC更能降低VTE复发风险ACCP-10-2016对抗凝药物的评价*NOAC药物的出血危险，尤其是颅内出血，较VKA低；*基于心房纤颤患者的经验，达比加群、利伐沙班及依度沙班的消化道出血率高于VKA，该情况在VTE患者中未见；*虽然缺乏逆转NOAC药物出血并发症的药物，但NOAC药物导致的致命性大出血的危险不高于VKA。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，2015VTE抗凝治疗ACCP的相关内容对于非癌症的下肢DVT或PE患者，其长期抗凝治疗（第一个3月），建议用达比加群、利伐沙班、艾吡沙班或依度沙班，优于VKA（Grade2C)。对于有癌症的下肢DVT或PE患者（癌症相关性血栓形成），其长期抗凝治疗（第一个3月），建议用LMWH，优于VKA、达比加群、利伐沙班、艾吡沙班或依度沙班（Grade2C)。临床高度怀疑DVT或PE患者，建议即刻使用肠外抗凝剂治疗优于等待检查结果（2C）急性孤立远端DVT患者，如果没有明显症状和蔓延危险，建议采取影像学评估监测2周而不是即刻给予抗凝（2C）LMWH的剂量首选每日一次给药（2C），优于每日两次给药（2C）急性下肢DVT，建议早期下床活动（2C），如果肿胀和疼痛严重，可推迟；急性下肢DVT患者，如果家里条件足够，推荐在家进行初始治疗（1B）对于有症状的内脏静脉血栓形成患者（门静脉、肠系膜静脉、和/或脾静脉血栓），推荐抗凝治疗(Grade1B)。对于接受延长期治疗的下肢DVT或PE患者，建议在第一个3月后不需更换抗凝药物（Grade2C)。对于复发的VTE患者，如其抗凝治疗药物是VKA（在治疗目标浓度范围内）、或达比加群、利伐沙班、艾吡沙班或依度沙班（均按医嘱用药），建议至少短期内将抗凝药物换为LMWH(Grade2C)。对于复发的VTE患者，如是长期接受LMWH治疗（均按医嘱用药），建议增加1/4至1/3的LMWH剂量(Grade2C)。抗凝治疗患者的出血危险因素：低0项，中1项，高≥2项VTE抗栓治疗长期抗凝推荐DVT或PE原因出血风险推荐内容推荐级别手术原因导致3months1B非手术一过性原因3months1B远端孤立DVT3months2C/1B无诱因的首次VTE低-中Over3months2B高3months1B无诱因再发VTE低-中Over3months1B/2B高3months2BVTE肿瘤患者低-中Over3months1B高2B接受长期抗凝治疗患者，均应该定期评估风险/获益比（每年）对于已拔出插管的中央静脉插管相关的上肢DVT患者：如无癌症，推荐抗凝治疗3个月(Grade1B)；如有癌症，建议抗凝治疗3个月(Grade2C)。对于未拔出插管的中央静脉插管相关的上肢DVT患者：如有癌症，推荐只要插管仍在体内就继续抗凝治疗(Grade1C)；如无癌症，建议只要插管仍在体内就继续抗凝治疗(Grade2C)。对于无诱因的近端DVT或PE患者，在停抗凝治疗后，如无阿司匹林禁忌症，建议用阿司匹林预防VTE复发（Grade2B)优于不用阿司匹林。ACCP-10VTE抗栓治疗下腔静脉滤器的ACCP相关推荐急性下肢DVT和PE患者，可以抗凝治疗时，不推荐使用IVC滤器（1B）；存在抗凝禁忌时，推荐使用IVC滤器（1B）当使用IVC滤器取代抗凝治疗时，出血风险消除后，建议进行规范疗程的抗凝治疗（2B）；不认为永久滤器本身需要额外延长抗凝时间《卢瑟福血管外科学》第7版★安置腔静脉滤器有循证依据的适应症：VTE患者存在抗凝禁忌症，VTE患者出现抗凝并发症，抗凝治疗中复发的PE，不能完成抗凝治疗的VTE患者★相对扩大的适应症：抗凝治疗的依从性差，髂静脉－腔静脉内有漂浮的血栓，肾细胞癌延伸至肾静脉内，DVT溶栓或取栓术，VTE患者心肺储备功能差，VTE患者伴有抗凝治疗并发症的高危因素，伴有肺动脉高压的复发性PE，发生VTE的癌症患者，发生VTE的孕妇，以及VTE预防中的高危外科手术患者、创伤患者和高危内科患者。★禁忌症：慢性腔静脉阻塞，腔静脉异常，没有到达腔静脉的通路，腔静脉压迫，腔静脉中没有安放滤器的位置腔静脉滤器使用的适应证：DVT抗栓治疗溶栓和取栓治疗的ACCP相关推荐，抗凝为基础急性下肢近端血栓，建议进行单独抗凝而不是导管溶栓（2C）；不建议进行系统溶栓（2C）；不建议手术取栓（2C）；对于进行血栓消除手术急性DVT患者，推荐进行与未手术患者同样的规范化抗凝治疗（1B）急性PE合并低血压（动脉收缩压90mmHg）且没有出血高危险患者，建议采用静脉溶栓（2C），而不伴有低血压患者不推荐溶栓治疗（1B）溶栓建议外周静脉快速静脉注射（2小时）方法，不建议肺动脉内溶栓（2C）如果患者出血风险不高，临床表现或抗凝治疗后患者仍可能有低血压风险时，应考虑溶栓治疗（2C）具有溶栓适应证患者，如果存在溶栓禁忌，在有条件和经验丰富中心，建议采用导管辅助的除栓手术（2C）或者外科手术除栓（2C）静脉血栓后期，静脉血栓堵塞后能再通，但瓣膜常被破坏，慢性静脉功能不全，有20%～30%继发性静脉曲张，色素沉着，3%～5%可出现小腿足靴区顽固性溃疡即深静脉血栓后综合症深静脉血栓后综合症及其防治PostthrombolicSyndromePTS深静脉血栓后综合症深静脉血栓后综合症防治坚持华法林抗凝治疗至少3月，维持PTINR在2.0～3.0坚持穿循序减压弹力袜或使用间歇性充气泵静脉活性药物：地奥斯明（爱脉朗）等接受规范治疗后2年的DVT患者未接受过规范治疗的DVT患者38谢谢谢谢！放映结束感谢各位批评指导！让我们共同进步知识回顾KnowledgeReview