深静脉血栓形成的预防及护理

深静血栓形成的护理一、概述深静脉血栓（DVT)纤维蛋白，血小板，红细胞等血液成分在深静脉管腔内不正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病以下肢多见，上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。血栓发生常见部位下腔静脉、髂静脉、股深静脉、股总和股浅静脉、腘静脉、胫腓干静脉二、下肢深静脉血栓病因静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是导致深静脉血栓形成的三大因素，其中血液高凝状态是最重要的因素。主要见于妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤等情况。1.静脉血流滞缓引起血液淤滞的原因很多，如长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等。手术患者手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能；术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。2.静脉壁的损伤（1）化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。（2）机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。（3）感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。3.血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。先天性高凝状态原因有血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常等，后天性高凝状态原因有创伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素、怀孕等。各种大型手术后血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，降低抗凝血酶Ⅲ的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。综合上述静脉血栓形成的病因为静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病，常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高，即是综合因素所致。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血，与血液的高凝状态有密切关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，其雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍。雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝状态，产后再加卧床休息，使下肢血流滞缓，从而有发生深静脉血栓的倾向。单纯血流滞缓不足以产生本病，有时伴有血管壁的损伤，如直接损伤、慢性疾病或远处组织损伤，产生白细胞趋向性因子，使白细胞移向血管壁。同样，内皮细胞层出现裂隙，基底膜的内膜下胶原的显露，均可使血小板移向血管内膜，导致凝集过程的发生。三、病理分类周围型：腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成，小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型血栓较局限，多数症状较轻，经治疗多数可消融或机化，少数可向大腿扩展而成为混合型主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限体征：Homans征和Neuhofs征阳性Homans征：患肢伸直，踝关节背曲时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhofs征（腓肠肌压迫试验）：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛中央型：也称髂骨静脉血栓形成，左侧多于右侧。左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命混合型：全下肢静脉内均有血栓形成；可由周围型和中央型扩展而来两种病情严重的DVT股青肿：DVT发展到一定程度，髂股静脉及其侧支全部被阻塞，下肢呈现高度水肿股白肿：DVT发展到一定程度，出现全肢体肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张特点：剧烈疼痛、皮色暗紫或苍白，由于常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，循环障碍，小腿及足背水泡出现，全身反应重，易出现休克及下肢湿性坏疽四、临床表现疼痛最早出现的症状；多出现在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟区，但不会表现为足或趾疼痛；活动后加剧，卧床休息或抬高患肢减轻；疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。肿胀是最主要或唯一的症状；如血栓位于深部小静脉，肿胀较轻；如血栓位于主干静脉，肿胀明显；膝关节以下的肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉，整个下肢的肿胀则表明髂骨静脉血栓形成；双下肢周长的测量常有助于判断肿胀的程度，通常，双下肢周长在同一水平面应小于1cm；皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。浅静脉曲张是DVT形成后的继发性代偿反应，尤其是血栓累及深静脉主干，可酿成明显的下肢、下腹部和腹股沟的浅静脉曲张全身反应体温增高，一般不超过38.5摄氏度脉率增快白细胞计数增多，一般不超过10*10DVT后综合征（PTS）：曾患过深静脉血栓形成的患者出现的一系列症状群，通常与慢性静脉功能不全有关，发生率约为20%-50%，主要的症状、体征有慢性体位性肿胀、疼痛或局部不适、色素沉着、静脉曲张，严重程度随时间的延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。五、DVT的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影六、处理原则1.非手术治疗1.1一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当应用利尿剂以减轻肢体水肿。全身症状和局部症状压痛缓解后，可进行轻便活动。下床活动时应穿弹力袜。1.2溶栓疗法：适用于病程不超过72小时者。1.3抗凝疗法：适用于范围小的血栓。1.4祛聚疗法：祛聚药物有右旋糖酐、丹参等药物，能扩张血容量、稀释血液、降低粘稠度。2.手术治疗常用于下肢静脉血栓，尤其髂-股静脉血栓形成不超过48小时者。采用Fogarty导管取栓，术后辅以抗凝、祛聚、防止再发。七、护理要点DVT的预防措施基本预防抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧避免脱水戒烟戒酒控制血糖血脂手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用鼓励患者主动活动尽早下床物理预防遵医嘱：①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜下列情况禁用：①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等药物预防遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH、慎用止血药绝对禁忌症：近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）—禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林相对禁忌症：既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血DVT护理措施1、休息与体位：嘱患者绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂骨静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉，避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流2、用药护理(1)肝素：首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。低分子肝素是一种由普通肝素强化而成的低分子肝素钙或钠盐。皮下注射后能形成有效的血浆肝素浓度，快速而持续地发挥其降低高凝状态和抗血栓形成的作用。(2)尿激酶溶栓期间应准确的执行医嘱用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低应用输液泵使药物准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度严密观察病情变化，随时做相关的化验并做好记录静脉溶栓的药物首选患肢静脉,可用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流，使溶栓剂流经血栓表面，效果更好3、病情观察每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。测量方法:小腿：髌骨下缘10cm,大腿：髌骨上缘15cm肺栓塞的观察：典型症状是胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血。但有时症状不典型，对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE），应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救出血的观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。4、弹力袜和弹力绷带的应用急性期过后开始下床活动时应穿医用弹力袜或弹力绷带。弹力袜的大小大小要适合患者腿部周径，包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适宜，平卧休息时解除。应用期间注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况5、饮食及生活指导给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心衰者应给予低盐饮食，协助患者床上大小便，保持大便通畅6、心理护理主动与患者沟通，讲解相关知识，增加其自信心，积极配合治疗