临床常见症状的护理

常见症状的护理Andy症状的概念常见的症状常见症状的概念、临床变现及护理要点症状的概念症状：病人主观上的异常感觉或某些客观病态改变，它是由疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的。咳嗽发热腹痛常见的症状发热、咯血和呕血、水肿、咳嗽和咳痰、恶心和呕吐、腹泻、呼吸困难、压疮、疼痛、心悸、黄疸、休克、昏迷、常见症状（一）发热概念发热是在致热源作用下，或各种原因引起的体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围正常体温：口温：36.3~37.2℃；肛温：36.5~37.7℃；腋温：36~37℃发热的临床表现发热的分度：低热37.3－38℃中热38.1－39℃高热39.1－41℃超高热41℃以上发热的特点：⑴体温上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。⑵高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。⑶体温下降期：出汗多、皮肤潮湿。发热的护理要点观察要点1、监测体温变化体温超过38.5℃，遵医嘱给予物理降温或药物降温，30~60分钟后复测体温。2、在病人大量出汗、食欲不佳及呕吐时，应密切观察有无脱水现象。3、观察末梢循环情况注意有无抽搐、休克等情况的发生。护理要点1、安置病人卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床档，注意安全。2、保持室内温湿度适宜，空气新鲜，定时开放通风。3、遵医嘱正确应用抗生素。4、提供高维生素、高热量、营养丰富易消化的流食或半流食。5、每日酌情口腔护理2-3次或进食前漱口。6、对体温在39℃以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用32～36℃的温水控浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。如患者出现颤抖，应停止降温。7、注意皮肤清洁卫生，穿棉质内衣，保持干燥。8、指导病人食用易消化、高碳水化合物、低蛋白的饮食，多饮水。9、注意病人心理变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。常见症状（二）咯血和呕血概念咯血：是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。呕血：是指患者呕吐血液，由于上消化道（食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急性出血所致。咯血与呕血的临床表现及鉴别咯血呕血病史肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶习、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状出血颜色鲜红棕黑色或暗红色血内混有物泡沫和（或）痰食物残渣、胃液黑便无（如咽下血液可有）有，可在呕血停止后持续数日酸碱反应碱性酸性咯血的量少量咯血100ml/d中等量咯血100～500ml/d大量咯血500ml/d或一次300～500ml/d咯血的观察要点1、病人的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克。2、咯血颜色和量，并记录。3、止血药物的作用和不良反应。4、窒息的先兆症状：咯血停止、紫绀、自感胸闷、心慌、大汗淋漓、口痒有血腥味及精神高度紧张等情况。咯血的护理要点1、宜卧床休息、保持避免不必要的交谈。及时清除血污物品，保持床单位整洁。2、向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励病人将血轻轻咯出。3、一般静卧休息，使小量咯血自行停止。大量咯血病人应绝对卧床休息，减少翻身，协助病人取患侧卧位，头侧向一边，有利于健侧通气，对肺结核患者还可防止病灶扩散。4、保证静脉通路通畅。5、准确记录出血量和每小时尿量。6、备齐抢救药品及器械，如止血剂、强心剂、呼吸中枢兴奋剂等药品，开口器、压舌板、舌钳、氧等急救器械。7、如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位,轻拍背部,或抬起患者下半身呈倒立位,使躯体与应面呈45°,托起头部向背侧稍屈曲,撬开牙关,清除口腔内血块,轻拍背部,以清除咽部积血。8、药物应用（1）止血药物：注意观察用药不良反应。高血压、冠心病、孕妇禁用垂体后叶素。（2）镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5~10mg肌注。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。（3）止咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时可用少量止咳药。9、大咯血者暂禁食，小量咯血者宜少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。呕血的护理要点1、出血量大的病人绝对卧床休息，保持环境安静、温度适宜、注意保暖。2、严密监测血压、呼吸、体温的变化，观察呕血的量、颜色、性状并详细记录，记录24小时出入量。专人护理，给予生活照顾，心理支持，消除恐惧。3、禁食，保证输血、输液通畅，维持水电解质、酸碱平衡4、大出血时头偏向一侧，嘱病人不要咽下呕吐物，旁边备吸引器，必要时准备气管切开。5、应及时通知医生。常见症状（三）水肿概念水肿：细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。颜面部水肿下肢水肿眼睑水肿肝源性水肿水肿的临床表现1、轻度：见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部及皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快。2、中度：全身皮下明显水肿，压后可见较深的凹陷。3、重度：全身严重水肿，低垂部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腹、鞘膜腔可见积液，外阴也可见严重水肿。水肿病人的护理要点1、休息:轻度水肿病人应限制其活动量,严重水肿病人应卧床休息。2、给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄入产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。3、限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，盐摄入量一般限制为5g/d；重度水肿者，限制为1g/d。水肿消失后，宜维持低盐饮食，即2g/d。4、注意更换体位，避免局部长期受压。必要时使用气垫床，并给予适当按摩，避免皮肤破溃。5、保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软，宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。6、保持皮肤、黏膜的清洁，特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。7、水肿若与药物有关，应遵医嘱停用药物；水肿病人有呼吸困难者，给予氧气吸入。常见症状（四）咳嗽与咳痰概念咳嗽：是机体保护性反射动作，可阻止异物进入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺内淤积，维护肺部换气功能等。咳痰：是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出的病态现象咳嗽、咳痰病情观察的要点1、观察评估咳嗽的发生时间，诱因，性质，节律，与体位的关系，伴随症状，睡眠等。2、观察评估咳嗽的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。3、必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。咳嗽、咳痰护理要点1、环境提供整洁、舒适的环境，维持适宜的温度（18~20℃）与湿度（50%~60%），减少不良刺激。2、休息与体位保持舒适体位，咳嗽剧烈时应取半卧位，咳痰多的患者应取侧半卧位或经常交换体位，使痰易于咳出。避免诱因，注意保暖。3、饮食对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热量的饮食，避免油腻、辛辣刺激，瞩患者多饮水，如无心、肺、肾功能受限，每日饮水一般在1500ml以上，保持呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。4、有效排痰及时清除呼吸道的痰液，防止呼吸道堵塞而突发窒息。有效排痰的技巧1、深呼吸和有效咳嗽：指导病人掌握有效咳嗽德正确方法。病人尽可能采取坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。2、湿化和雾化：湿化气道、稀释痰液，适于痰液黏稠和排痰困难者。3、有效拍背：病人座位或侧卧位，操作者手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，每次扣击5～15分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成。操作中观察病人的反应，操作后指导病人漱口。常见症状（五）恶心和呕吐概念恶心呕吐：为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。恶心呕吐的观察要点1、观察呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量，以往有无同样发作史，与进食、药物、毒物、精神等因素的关系。2、观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。3、观察腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。4、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。恶心呕吐的护理要点1、患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，扶住患者，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍者，应保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。2、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。3、患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。及时更换因呕吐污染的衣服、被子，整理周围环境，避免不良刺激。4、针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。常见症状（六）腹泻概念腹泻：腹泻是一种常见症状，俗称“拉肚子”，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、黏液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在2～3周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。腹泻的观察要点1、询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术术后及其他疾病有关。2、询问每天排便次数、量及性状。3、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足搐搦等。腹泻的护理要点1、鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清谈、易消化、无刺激性。严重腹泻者应暂时禁食。2、便后，及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者，可涂蓖麻油保护肛门周围的皮肤。3、保持床单清洁、干燥。4、及时，准确采集大便标本。5、确诊为传染病者，按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。常见护理症状（七）呼吸困难概念呼吸困难：是呼吸功能不全的重要表现,病人主观上感到空气不足、客观上表现为呼吸费力，重则出现鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸，并可有呼吸频率、深度与节律的改变。呼吸困难的观察要点1、仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。2、评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。3、对中毒呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧呼吸困难的护理要点1、患者宜解松衣服、被子，取舒适的坐位或半坐卧位休息。2、遵医嘱给予吸氧。3、给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化饮食。4、对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备常见症状（八）压疮概念压疮：是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。褥疮的好发部位多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。（1）仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。（2）侧卧位：好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。（3）俯卧位：好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。（4）坐位：坐骨结节处。压疮的分期及表现1.淤血红润期局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。压疮的分期及表现2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成压疮的分期及表现3.溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分