欧洲溃疡性结肠炎循证共识第3版

欧洲溃疡性结肠炎循证共识第3版[译者按]为普及和提高中国炎症性肠病诊断及治疗水平，推动中国炎症性肠病事业的发展，中国炎症性肠病联盟组织和实施了欧洲溃疡性结肠炎循证共识第三版的翻译。欧洲溃疡性结肠炎循证共识第三版代表了当今全球溃疡性结肠炎诊断及治疗的最高水准，值得借鉴。关于对欧洲溃疡性结肠炎循证共识第三版的借鉴，应该根据患者的具体情况进行合理取舍，切不可生搬硬套，也不可断章取义。同时，也应该结合医者自身的临床经验，灵活运用该共识：在缺乏临床经验时，应该注重诊断和治疗的规范化；在具有一定的临床经验后，应该注重诊断和治疗的个性化，从而提高对溃疡性结肠炎的诊断和治疗水平。欧洲溃疡性结肠炎循证共识第三版的翻译工作是由近50位有志于中国炎症性肠病事业的专业人士完成的，是他们的辛勤劳动成果。虽然该共识的翻译工作是枯燥和繁琐的，但是，所有参与者都是自愿加入的，而且他们的工作卓有成效。在此，中国炎症性肠病联盟向所有参与翻译、校对和审核的同仁致以崇高的敬意！经过翻译、校对和审核后，欧洲溃疡性结肠炎循证共识第三版的中文翻译版如今按计划在中国炎症性肠病联盟内部正式发布。值此五一节前夕，谨以此共识作为对所有辛勤从事炎症性肠病工作的同仁的献礼，恭祝各位安康！出于对知识产权的尊重，在此郑重声明：任何人不得以任何理由将欧洲溃疡性结肠炎循证共识第三版的中文翻译版的任何内容用于中国炎症性肠病联盟内部个人学习之外的任何其他活动，包括商业活动。欧洲溃疡性结肠炎循证共识第三版的翻译、校对和审核流程如下。1.中国炎症性肠病联盟发起欧洲溃疡性结肠炎循证共识第3版的中文翻译。2.华中科技大学同济医学院附属协和医院消化科付妤副教授根据各位参与者的专业领域负责组织和分配任务，并负责翻译稿的回收和汇总。3.各章节的翻译者自行进行翻译和校对，为彰显责任和荣誉，每一位翻译者均在各自负责翻译的内容末尾署名。4.翻译稿第1-8章由昆明医科大学第一附属医院消化科缪应雷教授进行第一轮审核。5.翻译稿第9-10章由中山大学附属第六医院吴小剑副院长进行第一轮审核。6.翻译稿第11章由天津医科大学总医院消化科曹晓沧教授进行第一轮审核。7.翻译稿第12章由四川大学华西医院消化科张燕教授进行第一轮审核。8.翻译稿全文的专有名词及专业术语由四川大学华西医院消化科张虎教授进行第一轮审核。9.翻译稿全文的表格由南方医科大学南方医院消化科彭亮博士进行第一轮审核。10.翻译稿全文由南方医科大学南方医院消化科李明松教授进行第二轮审核。11.翻译稿全文由中国人民解放军陆军总医院消化科韩英教授进行第三轮审核。12.翻译稿全文将于2017年五一节前在中国炎症性肠病联盟微信群内正式发布。中国炎症性肠病联盟2017-4-18本共识是欧洲克罗恩病和结肠炎协会（EuropeanCrohn’sandColitisOrganisation，ECCO）制定的欧洲溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）循证共识第三版。该共识由来自14个欧洲国家的28个ECCO成员起草，基于以往的ECCO关于UC的共识，并进行了更新[1-3]。本版的部分内容是根据以往的共识制订的，对于制订前几版共识[1-6]的ECCO成员的工作表示认可及感谢。此外，在修订以下内容时还参考了ECCO的其他共识：肠外表现[7]、恶变[8]、影像学[9]、小肠镜[10]、机会感染[11]、手术[12]、内镜[13]、病理学[14]、贫血[15]、生殖和妊娠[16]及儿童UC[17]。该共识分为两个部分，第一部分重点讲述定义、分型、诊断、影像学、病理和特殊情况的处理（UC的肠外表现、妊娠、肿瘤监测、手术、回肠-肛管储袋相关疾病）。第二部分讲述治疗原则（活动期诱导缓解治疗和药物诱导缓解后的维持治疗）。制订本共识的策略和以往的ECCO共识相同（见）：公开征集参与者，由ECCO委员会根据其以往发表的著作和个人简历进行遴选；建立工作组，对2012年发表的共识内容[1-3]进行回顾，然后根据已发表的文献进展对相关内容是否需要修订提出建议。经工作组讨论并通过，以下内容不进行更新：病理学、内镜检查、条件致病菌感染、贫血、肠外表现、手术和妊娠，因为这些内容在最近发表的ECCO其他共识[7，11-16]中已经进行总结。本文选择性刊登了这些共识中关于UC的部分。儿童UC由ECCO单独起草，最近已发表了新一版的指南[17]。ECCO的共识和写作流程是首先进行全面的文献解读，然后由35个ECCO成员国家最具权威性的专家对初稿进行两轮投票修改。证据水平（EL）根据牛津循证医学中心的标准（）进行分级。ECCO共识在2015年10月巴塞罗那的专家会议上最终定稿，80%以上的参会者通过共识共识。共识共识不是孤立的，需结合上下文进行阅读。在各个工作组组长（FM、FC、AD、PG及FR）的领导下，对最权威的8个杂志2016年10月之前的文献进行检索和更新，最后由总负责人（MH）对本共识进行定稿。本共识在ECCOe-Guide网站上免费提供（）。1定义1.1引言UC是一种终生性疾病，由遗传和环境因素相互作用导致，在发达国家中发病率较高。其确切的发病机制不详，因此，还没有能够将其治愈的治疗方法。在欧洲，UC发病率存在东西和南北地域差异，但最近几年南欧和东欧国家的发病率在增加[18-20]。尽管有药物治疗，UC患者仍有明显的症状，致残的风险增高[21，22]。临床医生必须根据目前所能提供的信息对患者进行建议和治疗。本共识从严格设计的随机试验中得到有力的证据，但试验设计的严谨性和某种程度上所必需的限制性纳入和排除标准可能会限制这些证据转化到现实患者中的应用。1.2定义UC是一种慢性炎症性疾病，导致结肠黏膜持续性炎症反应，活检中通常无肉芽肿。该病的临床特点是反复发作和缓解交替，病变呈连续性，累及直肠并不同程度地累及结肠[23]。未分类型炎症性肠病（inflammatoryboweldiseaseunclassified，IBDU）是指在充分考虑病史、内镜下表现、多块黏膜活检组织病理学表现和相应的放射学影像资料[23，24]后，仍不具有明确的UC、克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）或其他原因导致的结肠炎特点的少数病例。未定型结肠炎（Indeterminatecolitis，IC）指同时具有UC和CD的特点,是病理学家对结肠切除标本的描述[24，25]。关于定义的具体内容参见附件材料，在ECCO-JCC网站上也作为附件提供[1，23，24，26-39]。表1.1.UC病变范围[23]分类分布描述E1直肠病变局限于直肠（炎症的近端位于直乙交界以远）E2左半结肠病变累及脾曲以远的结肠（与远端结肠炎同义）E3广泛结肠广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠表1.2.UC疾病活动度分型[32]轻度中度重度血便/d＜44次或更多≥6脉搏＜90bpm≤90bpm＞90bpm体温＜37.5℃≤37.8℃＞37.8℃血红蛋白＞11.5g/dL≥10.5g/dl＜10.5g/dLESR＜20mm/h≤30mm/h＞30mm/hCRP正常≤30mg/L＞30mg/L表1.3.UC蒙特利尔疾病活动度分型[23，24]S0缓解期S1轻度S2中度S3重度排便次数/d无症状≤4＞4≥6血便可能存在有有脉搏均正常轻微异常＞90bpm体温＞37.5℃血红蛋白＜10.5g/dLESR＞30mm/hESR：红细胞沉降率；CRP：C反应蛋白；bpm：次/分李军北京大学第三医院消化内科2分类2.1根据疾病累及范围分类ECCO共识2A病变范围影响治疗方式，如口服药物和/或局部治疗[EL1]，并且决定监测的开始时间和频率[EL2]。根据结肠镜下肉眼所见病灶累及的最大范围，分为直肠炎、左半结肠炎及广泛结肠炎。炎症累及的范围影响患者的管理及给药方式的选择，如栓剂塞肛或灌肠剂灌肠的局部治疗通常是直肠型UC和左半结肠型UC的一线治疗选择，而口服药物（通常合用局部治疗）适用于广泛结肠型UC。结肠炎的范围与结直肠癌和异型增生的风险相关，也影响结肠镜监测的开始时间和频率[40-42]。广泛结肠型UC的患者发生结直肠癌的风险最高，而直肠型UC患者结直肠癌的发病风险与普通人群相似。左半结肠型UC患者结直肠癌发病风险位于前两者之间；但是，随着病程增加，他们的患癌风险逐渐接近于广泛结肠型UC患者[43-46]。因此，左半结肠型及广泛结肠型UC患者一般建议做结肠镜随访监测，而直肠炎患者则不需要[46]。应指出的是，与组织学检查相比，结肠镜下肉眼所见可能会低估实际的病变范围，因此，无论是确定结肠炎症累及范围、提供预后判断，还是进行异型增生监测的危险分层，活检都是非常必要的[13，47-51]。20%-50%的成人UC患者病变发生于直肠或左半结肠并向近端延伸[52-54]。2.2根据疾病严重程度分类ECCO共识2B疾病的严重程度影响治疗方式及给药途径[EL1]。尽管临床表现、实验室指标、影像学改变、内镜参数包括组织病理学等都在患者的治疗指南中得到体现，但疾病严重度的临床指数并没有得到充分的证实[EL2]。临床缓解的定义是：大便次数≤3次/d、无直肠出血、内镜下黏膜正常[EL5]。组织学检查未见急性炎症浸润，标志着疾病处于静止期[EL3]。2.2.1疾病活动度和类型开始治疗前，应通过乙状结肠镜和活组织检查既可确定活动性UC的存在，也有助于鉴别具有相同临床表现的其他特殊疾病，如巨细胞病毒（CMV）性肠炎、直肠黏膜脱垂、CD、恶性肿瘤、甚至是肠易激综合征、痔疮出血。此外，处于疾病活动期的患者都需要进行粪便培养，包括艰难梭菌毒素实验，以排除肠道感染。有旅行史的患者也应进行粪便显微镜下检查以排除寄生虫感染。在一项哥本哈根县的人群调查研究中发现，大约50%的患者在某一年的任何时候处于临床缓解期[55]。然而，经过25年的随访发现，患者累积的复发概率为90%。在诊断后的第一个2年中，连续五年疾病活动的可能性增加（70%-80%的概率）。挪威一项涉及781名患者的研究提示，在10年时间内，距离首次复发的时间与复发总次数成负相关[56]。IBSEN队列研究发现，10年累积的复发率为83%，而年龄大于50岁患者的复发率显著下降[28]。一项以临床缓解期患者为基线，缓解期维持治疗为研究目标的临床实验发现，接受安慰剂治疗的患者在6个月时临床复发率为29%-43%，在12个月时为38%-76%[33，57，58]。另一项哥本哈根县的人群调查研究[59]显示，在1962-2005年间1575名患者中，UC确诊后的第一个五年里，13%的患者经历了一个‘惰性’过程（即诊断后的第一个五年没有复发），74%的患者经历了一个‘温和’过程（即第一个五年复发了两次或以上，但少于每年复发一次），13%的患者经历了一个‘激进’过程（即第一个五年中至少每年都有疾病活动）。显微镜下改变是非常重要的，在静止期UC中，所有活检标本均可见到慢性炎症细胞浸润，2/3活检标本中可见到隐窝结构改变。有急性炎症细胞浸润的患者中52%在随访12个月中出现复发，而没有急性炎症细胞浸润的患者只有25%出现复发（P=0.02）。此外，有隐窝脓肿、粘蛋白消耗以及黏膜破坏表现的患者复发率较高[60]。显微镜下结肠炎症的程度也是长期持续、广泛型UC患者罹患结直肠癌的一个危险因素[49]。2.2.2指数的选择指数选择的详细信息见于补充材料，参见ECCO-JCC网站的补充数据[32，33]。2.2.3严重程度的临床及实验室指标在客观的临床表现中，血便及频率、体温和心率是良好的结局预测指标。实验室指标已被广泛研究并在不同程度上取得了成功。在评估疾病活动度方面，广泛使用的急性期CRP在UC中的有效性不如CD，而对急性重症结肠炎的成人及儿童标准值已经确定[61-63]。接受肠外激素治疗的重症结肠炎患者中，入院治疗48-72h后，CRP＞45mg/L且排便次数3-8次/d是结肠切除术的强烈预测指标[64]。ESR和降钙素原升高[65]