呼吸机及气道

呼吸频率在35次/分或5次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴意识障碍ARDS（PAO2/FIO2200mmHg）严重低氧血症（SpO290%或PAO260mmHg）颅内高压的辅助治疗禁忌症：没有绝对的禁忌症中或重度气胸或纵隔气肿未行引流严重肺大泡大咯血大面积心梗呼吸机常用参数：潮气量Vt呼吸频率f吸呼比I:E或吸气时间Ti吸氧浓度FIO2吸气触发trigger呼吸末PEEP压力支持ASB/PSV呼吸机通气指标：潮气量6-10mL/Kg呼吸频率12-15次/分吸呼比1:1.5-1:2触发：-2-2cmH2OFIO2：通常50%，若FIO2在0.6以上降不下来，加用PEEP，ARDS一般在10-15cmH2O，偶而达20cmH2O压力支持：5-15cmH2O呼吸机常用通气模式：IPPV/CMC间歇正压指令通气IPPVassist(A/C)辅助控制通气SIMV同步间歇指令同气ASB/PSV压力支持通气CPAP持续正压气道通气PEEP呼气末正压IPPV/CMC间歇正压指令通气：所有呼吸均由呼吸机提供病人不需自行触发易产生人机对抗，常需用镇静药和肌松药设置特点；VtTifFiO2PEEP适应症：无自主呼吸呼吸浅快、呼吸功增加、通气效率差手术麻醉用肌松药的病人IPPVassist(A/C)辅助控制通气可以触发通气所有呼吸以设定的容量或设定的压力进行。过快频率的切换易造成过度通气、低血压。设置特点；VtTifFiO2PEEPTrigger适应症；*急性呼衰*休克*术后恢复*感染性肺炎*败血症SIMV同步间歇指令通气病人按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量或设定的压力指令呼吸与病人自主呼吸动作同步在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸，同时可加用压力支持若病人不能切换呼吸机（如病人用肌松药），则A/C和SIMV是同一模式设置特点；VtTifFiO2PEEPTriggerASB/PSV适应症：*呼吸衰竭*肺炎*术后恢复*术后肺不张*神经肌肉疾病ASB/PSV压力支持通气病人维持自主呼吸，触发呼吸机给予一定的压力支持潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化潮气量取决于压力支持水平、病人吸气用力情况、肺机械运动不能与IPPV、IPPVassist混合使用，可与SIMV、CPAP混合使用可单独使用设置特点：压力支持水平（ASB/PSV）FiO2PEEPTriggerASB/PSV压力支持通气特点增加自主呼吸的潮气量减少呼吸肌做功（WOB）使用于COPDCPAP持续正压气道通气:是一种独立的通气模式必须在自主呼吸的条件，整个呼吸周期给予一定的气道正压，也可以理解为自主呼吸下的PEEP对循环系统有一定影响设置特点：PEEPFiO2适应症：*术后肺不张*COPD*脱机*吸痰临床优势；改善氧合、增加FRCPEEP呼气末正压非呼吸机模式，不能单独使用在呼气相能维持肺泡不萎陷或使陷闭的气道开放，增加氧合、增加FRC、利于CO2排出能以CMV+PEEP、SIMV+PEEP的形式存在一般情况下，PEEP小于15-20cmH2O适应症：*持续低氧血症*肺水肿、ARDS*外科术后防止肺水肿*COPDPEEP的不良作用PEEP可减少心排血量，应用PEEP时必须监测血压高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍呼吸机常见并发症气压伤血流动力学不稳定呼吸机相关性肺炎呼吸机使用中的监测生命体征：BP、R、SO2、HR动脉血气：必须根据动脉血气结果调节呼吸参数呼吸机报警系统高压报警常见原因：分泌物堵塞、管道扭曲、咳嗽、呼吸机与病人不协调．低压报警常见原因：管道脱落、漏气、高压气源工作压力下降低分钟通气量或潮气量报警常见原因：漏气，部位可以是管道、管道与病人接口处、加热湿化器氧浓度报警加热湿化器报警撤离呼吸机的指征1．病人神志清，感染控制，循环稳定，营养状态和肌力良好。2．呼吸功能明显改善（1）自主呼吸增强（2）咳嗽有力，自主排痰（3）降低机械通气量，病人能自主代偿3．血气分析在撤机阶段稳定。撤离呼吸机的生理指标1.最大吸气压力超过-20cmH2O2.肺活量10-15ml/kg3.自主潮气量5ml/kg,深吸气量10ml/kg4.第1秒用力呼出量10ml/kg5.静息MV0.1L/kg,最大通气量2倍静息MV6.FiO2=1.0时，P（A-a）O240.0-66.6Kpa(300-500mmHg)7.FiO2=1.0时，PaO240.0kPa(300mmHg)8.FiO20.4时，PaO2»8.0kPa(60mmHg),PaCO26.67kPa(50mmHg)9.肺内静动脉分流率15%10无效腔/潮气量0.55-0.611胸肺顺应性25ml/cmH2O12肺动脉血氧分压5.33kPa(40mmHg)撤离呼吸机的方法临床上常用的撤机方法有1.直接撤机：适用于全身麻醉后的病人；短时间术后呼吸机辅助呼吸的病人。2.SIMV过渡脱机：病人不脱离呼吸机间断进行自主呼吸，可任意调节FiO2,逐渐减少SIMV的频率和潮气量，当SIMV的频率降到5次/min，潮气量400-500ml，FiO2,40%以下，动脉血气维持正常，可撤机。适用于长时间应用呼吸机者。3.压力支持（PSV）+SIMV过渡脱机：PSV是一种特殊的辅助间歇正压呼吸，吸气时呼吸机供给一个正压气流，病人自主呼吸做功减少，所以PSV更适用于撤机的初期。随着病人自主呼吸的加强，逐渐减少PSV压力水平，直至到零后，改用SIMV5-6次/min，潮气量300-500ml，维持一段时间，动脉血气维持正常，可撤机。此法可防止呼吸肌疲劳，利于撤机成功。4.CPAP过渡脱机或CPAP+SIMV；CPAP+PSV方式：CPAP一般从6-8cmH2O开始，逐渐减少压力。气道管理的基本目的：气道开放，通气与氧合的保证以及气道的保护。开放气道的技术：一：手法开放气道：抬颈仰头举颌法；对怀疑颈椎有损伤的患者下颏前冲法：具体方法：两膝跪地并牢固的夹住头部，然后举颌或下颏前冲，但不能抬颈使头后仰。二：口咽通气管：选择的长度：大约相当于从患者门齿到下颌角的长度。插入方法：反转法和顺插法在放口咽通气管之前必需把口腔内的异物清除掉。顺插法需在舌拉钩或压舌板的协助下进行。正确位置是口咽通气管的弯曲末端正好位于舌根后。禁忌症：牙关紧闭、严重的口周损伤、颌颏部有钢丝固定线等。如果患者为呼吸肌麻痹、呼吸衰竭或气管内有痰而难以吸出等，放置口咽通气管无效，应放置ET或OT三：鼻咽通气管：置管的长度：测量患者的鼻尖到耳垂的距离来确定。置管前：应认真检查患者的鼻腔，确定其大小和形状、是否有鼻息肉或明显的鼻中隔偏移等。置管时：在导管外涂上水溶性润滑油。四：简易人工呼吸器：过大潮气量、通气过度或用力过猛可导致心肺复苏时的胸内压增加，静脉回流减少，从而影响心脏的充盈和冠脉的灌注压，最终可导致复苏的失败。成人：＞30kg小儿：7-30kg儿童：＜7kg五：喉罩通气管：1#：6.5kg以下2#：6.5-25kg3#：小儿或小体重成人（＜25kg）4#：成人六：联合导气管即食管气管双腔气道七：气管插管：经口或经鼻气管插管八：外科手术建立气道技术：环甲膜穿刺术环甲膜切开术气管切开术机械通气治疗中合理加用PEEP，可以增加肺功能残气量、防止肺萎缩、提高氧合能力、减少肺渗出、改善肺顺应性、扩张气道。最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低FiO2的最小PEEP值。