围手术期处理新进

围手术期处理新进展——术后加速康复（Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)理念和管理策略池州仁和医院孔学英术后加速康复（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）ERAS最早由丹麦哥本哈根大学Kehlet于1997年提出，又称康复路径（enhancedrecoverypathways）、快通道外科(又称加速康复外科）（fasttracksurgery）、加速康复项目（enhancedrecoveryprogram）等。术后加速康复（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）ERAS是一系列重要的有循整医学证据的围手术期管理方法的优化整合，以达到减少手术应激反应和并发症的发生，缩短住院日，促进功能恢复。ERAS方案分为术前(preoperative)、术中(intraoperative)和术后(postoperative)干预。目前在临床上ERAS以在结直肠手术中的应用最为成功。SegelmanJetal.Evidenceoreminenceinabdomanalsurgery:recentimprovementsinperioperativecare.WorldJGastroenterol2014;20(44):16615-16619.1.入院前告知与咨询（Pre-admissioncounseling)所有入院病人均应被口头或书面告知围手术期间ERAS的相关知识。包括：（1）详细地告知康复各阶段可能的时间。（2）对促进康复的各种建议。（3）鼓励早期口服进食及下床活动的建议措施。（4）签订知情同意书。2.术前禁食禁饮许多国家的麻醉学会推荐，无胃肠动力障碍者麻醉6h前允许进食固体饮食，2h前允许进食清流质。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）.中国实用外科杂志，2015,35（8）：841-843）2.术前禁食禁饮文献者中，ERAS方案中有关“术前6h禁食，2h禁水”的实施的具体内容表述：术前6h口服固体食物（普食），术前2h口服液体食物（富含碳水化合物的饮料）。术前口服营养制剂直到午夜。允许自由摄入清流饮食至麻醉前2h有益而无害.2.术前禁食禁饮传统观点：术前禁食6-8h以防止胃内容物肺误吸；午夜后不再进食任何东西。ERAS观点：研究证实术前禁食会加重术后胰岛素抵抗(IR),而IR是导致术后并发症增加及影响手术病人恢复重要因素之一。一个中等程度的腹部手术病人IR可持续2-3周之久，如果术后出现并发症则IR持续时间更久。（LjungqvistO,JonathanE.JParenterEmteralNutr,2012,36(4):389-398)3.术前口服富含碳水化合物的液体有研究显示，手术越复杂或时间越长，胰岛素抵抗发生的程度则越重。（TsuboT,etal.CanJAnaesth1990,37:645-649.)胆囊切除手术时，胰岛素敏感性降低56%；而结直肠手术胰岛素敏感性可以降低达90%之多。（ThorellA,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare1999,2:69-78.)研究已表明，术前使用碳水化合物减轻代谢应激、胰岛素抵抗和氮的丢失，以及改善肌力。（SvanfeldtM,etal.BrJSurg2007,94(11):1342-1350.HenriksenMG,etal.ActaAnaesthesiolScand2003,47(2):191-199.)3.术前口服富含碳水化合物的液体研究表明：选择性结直肠手术前夜和手术早上口服富含碳水化合物的液体是安全的（不改变胃内容物的量和pH值；不增加吸入的风险和其他相关的并发症）。1类证据显示术前口服富含碳水化合物的液体可使住院日缩短、肠功能恢复加快、瘦肉体丢失减少、术后恶心呕吐减少。在生理学上，富含碳水化合物的液体增加胰岛素作用，而胰岛素抵抗的病人，当给予碳水化合物的液体时，有类似的血浆葡萄糖模型。对糖尿病病人还需要进一步研究。（JonesC,BadgerSA,HannonR.Theroleofcarbohydratedrinksinpre-operativenutritionforelectivecolorectalsurgery.AnnRCollSurgEngl2011;93:504-507.)3.术前口服富含碳水化合物的液体有关ERAS方案的文章介绍的方法：（1）术前午夜前口服富含碳水化合物的饮料[含14%的全蛋白（100%的乳白蛋白）和86%的碳水化合物（45%麦芽糖糊精和55%蔗糖）]474ml,术前3h口服237ml。(PerroneF,etal.Effectsofpreoperativefeedingwithawheyproteinpluscarbohydratedrinkontheacutephaseresponseandinsulinresistance.Arandomizedtrial.NutritionJournal2011;10:66)（2）手术前晚上（22:00）口服12.5%碳水化合物饮料800ml,术前2h口服400ml。(SadaFetal.Arandomizedtrialofperoprativeoralcarbohydratesinabdominalsurgery.BMCAnesthesiology2014;14:93)3.术前口服富含碳水化合物的液体日本学者（TakahikoTamura,etal.2013)鉴于日本市场上无12.5%碳水化合物的产品饮料供应，普遍使用18%碳水化合物（125ml/袋）饮料用于术前碳水化合物负荷。18%的碳水化合物饮料能不能预防胰岛素敏感性的降低？6名健康志愿者参与这个随机交叉研究，并被分为2组。糖类负荷的志愿者从下午9点后禁食，并在下午9点至12点间口服375ml含有18%糖类饮料，早上6点半口服250ml相同饮料。研究结果表明，手术前18%的糖类负荷可以预防胰岛素敏感性的降低及抑制分解。3.术前口服富含碳水化合物的液体18%糖类饮料375ml（含糖67.5g)和250ml(含糖45g），含糖总量113g（1.8mg/kg)12.6%糖类饮料800ml（含糖101g）和400ml(含糖50.4g),含糖总量151g(2.0mg/kg)与欧美国家使用的18%的糖类饮料相比，认为：在预防胰岛素敏感性降低方面，重要的是糖类总量（1.8mg/kg与2.0mg/kg)，而不是浓度。3.术前口服富含碳水化合物的液体日本学者的研究给我们的启示：用10%的糖水和50%的糖水制剂作为饮料，按1.8mg/kg体重算出糖类总量，如60kg体重的糖类总量为108g。60%（64.8g)作为术前晚上口服，40%(43.2g)为术前2-3小时口服。手术前夜9-12点期间口服：10%GS500ml+50%GS30ml(糖水总量530ml,12.3%浓度）手术前2-3小时口服：10%GS250ml+50%GS30ml(糖水总量280ml,14.3%浓度）国内资料:四川大学华西医院胃肠外科中心胃癌研究室：手术病人术前口服糖水临床研究胃肿瘤手术病人术前1d晚饮用800mL5%葡萄糖水，术前2～3h饮用400mL5%葡萄糖水。结论：术前口服糖水应用于胃肿瘤手术安全、可行，但并未发现其利于病人术后早期康复及减少术后住院时间。（陆政昊等.胃肿瘤手术病人术前口服糖水临床研究.中国实用外科杂志，2015,35（8）：876-878.）4.避免机械性肠道准备（mechanicalbowelpreparation,MBP)不行肠道准备，除非低位直肠切除。（KisialeuskiM,etal.Enhancedrecoveryaftercolorectalsurgeryinelderlypatients.VideosurgeryMiniinv2015;10(1):30-36)不行肠道准备，实施左半结肠和直肠切除手术的病人，在手术前夜和手术早上行排便性灌肠（120ml液体）。(BonaS,etal.WorldJGastroenterol2014,20(46):17578-17587)对于低位直肠切除或直肠切除伴切除和吻合后计划近端转流的病人，推荐MBP。（ZereyM,etal.SurgEndosc2013;27(1):1-10)当前，没有研究特别强调ERAS中的MBP。（DeBarrosM,SteeleSR.ClinColonRectalSurg2013;26(3):139-145)结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）术前常规肠道准备对病人是一个应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡，特别是老年病人。Meta分析结果表明，肠道准备对结肠手术病人无益处，还有可能增加术后发生吻合口瘘的危险。因此，不提倡对拟行结直肠手术的病人常规肠道准备。术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。（中国实用外科杂志，2015,35（8）：841-843）5.预防性应用抗生素手术部位的感染（surgicalsiteinfection,SSI)病原菌皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌；会阴及腹股沟区的皮肤常因粪便的污染而致革兰阴性菌和厌氧菌感染；胃肠道、胆管、泌尿道及女性生殖道手术时主要为革兰阴性肠道杆菌感染；结直肠和阴道以厌氧菌感染为主（主要为脆弱拟杆菌）感染为主。（徐进.围手术期感染的预防——现存问题和解决方案.中国实用外科杂志[J]，2014,34（2）：140-142）5.预防性应用抗生素手术部位的感染（surgicalsiteinfection,SSI)病原菌国内外科感染致病菌前三位为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌。在任何部位，手术切口感染多数由葡萄球菌引起。（徐进.围手术期感染的预防——现存问题和解决方案.中国实用外科杂志[J]，2014,34（2）：140-142）抗菌药物选择第一代头孢对葡萄球菌具有最强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢切口感染上有优势；胸、腹部手术部位感染，广泛使用第二代头孢菌素并取得良好效果；下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术多有厌氧菌感染，须同时覆盖厌氧菌；肝胆系统手术可选用能在肝胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或哌拉西林；（徐进.围手术期感染的预防——现存问题和解决方案.中国实用外科杂志[J]，2014,34（2）：140-142）抗菌药物选择病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可以用氨曲南，大多二者联合应用；氨基糖苷类具有耳、肾毒性，不是理想的预防用药；万古霉素一般不作为预防用药，建议用于MRSA感染高发的医院或者β-内酰胺类过敏严重的病例；喹诺酮类滥用，耐药率高，一般不作为预防，除非药敏试验证明有效。有研究（DonaldGW.etal.Surgery,2013,154(2):190-196)认为,在感染机会极大的胰十二指肠切除术中哌拉西林-他唑巴坦可以提供足够的抗生素覆盖，从而达到有效的抑制SSI的发生。（徐进.围手术期感染的预防——现存问题和解决方案.中国实用外科杂志[J]，2014,34（2）：140-142）用药方法除选用万古霉素或喹诺酮类预防时应在手术开始前120min静脉滴注，其他抗菌药物术前静脉给药不得早于60min，且用药持续时间不能超过手术结束后24h。一般宜在切开皮肤前30min（麻醉诱导时）开始静脉给药，30min内滴完，，血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能覆盖手术全过程。常用的头孢菌素类半衰期1～2h，如手术时间＞3h或失血量＞1500mL，，应追加1次用药，必要时还可以第3次给药，如选用半衰期长的头孢曲松则无需追加。（徐进.围手术期感染的预防——现存问题和解决方案.中国实用外科杂志[J]，2014,34（2）：1