肱骨外上髁炎中医诊疗常规

肱骨外上髁炎【定义】[1]肱骨外上髁炎是指肱骨外上髁伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症。属于中医“伤筋”、“筋痹”、“肘劳”范畴。【诊断标准】[2]1、肘部损伤史及前臂伸肌群反复牵拉刺激的劳损史。2、诉有肘外侧疼痛：肘外侧疼痛呈持续渐进性发展，在某些方向性动作时疼痛加重，如拧衣服、扫地、端水壶、打羽毛球等活动。疼痛有时可向前臂、上臂放散，但在静止时，疼痛减轻或无症状。3、常因疼痛而使肘腕部活动受限，前臂无力，握力减弱，甚至持物落地。4、肘外侧、肱桡关节处、环头韧带部有明显压痛，多无肿胀。5、Mill征阳性：即前臂稍弯曲，手半握拳，腕尽量掌屈，前臂旋前，再将肘伸直，些时肱骨外上髁处明显疼痛。6、抗阻力腕关节背伸痛阳性。【辨证分型】本病多由于风寒湿热邪入侵或者慢性劳损，损伤局部经脉，致局部气血运行不畅，瘀血停于局部，不通则痛。（一）风寒阻络肘部酸痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得温痛缓，舌苔薄白或白滑，脉弦紧或浮紧。（二）湿热内蕴肘外侧疼痛，有热感，局部压痛明显，活动后疼痛减轻，伴口渴不欲饮。舌苔黄腻，脉濡数。（三）气血亏虚起病时间较长，肘部酸痛反复发作，提物无力，肘外侧压痛，喜按喜揉，并见少气懒言，面色苍白，舌淡苔白，脉沉细。（四）瘀血阻络肘外侧疼痛日久，逐渐加重，拒按，活动后疼痛加重，舌暗或舌下淤青，脉涩。【治疗方案】[1][3]（一）治疗原则1.针灸及中药疗法：可作为主要及首选的治疗方法,要辨证施治。2.封闭疗法：疼痛剧烈时，可以封闭止痛。3.物理疗法：早期可消除水肿，中后期可改善血液循环。4.手术疗法：顽固的病例可采用外科手术治疗。（二）辨证施治1.辨证论治（1）风寒阻络：治则：祛风散寒通络方药：防风汤防风9克、当归9克、赤茯苓9克、杏仁6克、黄芩3克、秦艽9克、葛根9克、麻黄3克、肉桂9克、生姜3片、甘草6克、大枣3枚取穴：曲池、阿是穴针法：直径0.25cm，长度40cm毫针刺入，曲池、阿是穴用平补平泻手法，针尾灸艾段温针，灸两壮（2）湿热内蕴治则：清热化湿止痛方药：四妙丸苍术12克、黄柏6克、怀牛膝9克、苡仁15克、取穴：曲池、丰隆、阿是穴针法：直径0.25cm，长度40cm毫针刺入，曲池、丰隆穴提插泻法，阿是穴平补平泻手法，留针半小时，出针时摇大针孔，拔罐放血。（3）气血亏虚治则：益气血、补肝肾、止痹痛方药：独活寄生汤独活9克、寄生6克、杜仲6克、牛膝6克、细辛6克、秦艽6克、茯芩6克、肉桂心6克、防风6克、川芎6克、人参6克、甘草6克、当归6克、芍药6克、干地黄6克。取穴：曲池、中脘、下脘、气海、关元、阿是穴针法：直径0.25cm，长度40cm毫针刺入，曲池、中脘、下脘、气海、关元用提插补法，阿是穴平补平泻手法，留针半小时（4）瘀血阻络治则：活血化瘀止痛方药：身痛逐瘀汤秦艽3克、川芎6克、桃仁9克、红花9克、甘草6克、羌活3克、没药6克、当归9克、五灵脂6克、香附3克、牛膝9克、地龙6克、取穴：曲池、阿是穴针法：直径0.25cm，长度40cm毫针刺入，曲池、阿是穴用平补平泻手法，留针半小时，阿是穴出针时单向捻转，滞针，然后快速出针。2.其他治法：（1）其他毫针刺法齐刺：先在病变部位正中深刺一针，左右或上下再各刺一针，三针齐下，故名齐刺，又称“三刺”扬刺：先在穴位正中刺一针，然后在其上下左右各刺一针，刺宜浮浅，不可过深，使五针并列于一穴周围。腹针疗法：取中脘、商曲、滑肉门、上风湿点，留针半小时，每日或各日一次。（2）小针刀用于慢性期体位:屈肘或微屈肘置于床上定位:A点:肱骨外髁上(压痛点)，有压痛和肿胀B点:在外上髁远端0.5-1cm处消毒：碘酒消毒，铺消毒孔巾定向:垂直于皮肤进针定线：刀口线与腱纤维平行层次：A点到骨面B点到皮下内手法：A点纵向纵切2次，纵向横切2次B点纵向纵切3-4次,有突破就停,注意不可过深,防止损伤桡神经。（3）火针：用直径0.34mm、1寸长毫针，在火焰上烧至通红，以“准”、“快”为原则，以痛为腧，迅速刺入，深度0.2～0.5cm，不留针，在其周围同法连续进针3～5下（4）钩针：刺入阿是穴后，通过推刮、弹拨、钩拉等手法进行治疗。（5）温灸疗法：直接灸或间接灸于局部。（6）穴位注射：当归注射液、川芎嗪注射液或丹参注射液1ml注射于曲池穴，隔日一次。（三）西医治疗1.封闭疗法：将醋酸强地松龙1ml和2%普鲁卡因1ml（如普鲁卡因皮试（+）改用利多卡因），注入注射器混匀，注入局部皮下。2.物理疗法：主要应用红外线局部照射治疗。3.手术治疗：对于极少数顽固的病例采用外科手术治疗，常用的手术方法有：总伸肌腱肌皮微血管神经束切除术、环状韧带部分切除术、桡侧腕短伸肌延长术等。【诊疗策略选择】（一）诊疗流程肱骨外上髁炎患者门诊明确诊断，排除骨间背侧神经卡压综合征、肱桡滑囊炎及占位等因素早期中药、针灸辨证施治，或结合局部封闭中后期出现粘连可中药、针灸，亦可选取小针刀、火针长久不愈，症状严重可考虑手术（二）辨证要点：肘外侧疼痛是其辨证要点。本病早期中医辨证多为实证，中后期可虚实夹杂或虚证，在临床中不能绝对区分，应结合病程、病史、体质、工作环境及症状施治。（三）治疗特点本病西医治疗常用封闭，但期疗效不佳，以针灸疗效最佳，尤其早期积极针灸治疗，配以适当休息可获痊愈，尤以针法与灸法并用疗效较佳，病程越长，疗程易越长，治疗难度易增加。出现粘连当以滞针手法及小针刀疗效为佳。中药亦有较好疗效，当辨证论治，但不论何型均需加以活血化瘀，只是在量上有所侧重。（四）治疗特色：肱骨外上髁炎是针灸治疗最有效病种之一，但应当以辨证论治为主，实则泻之，虚则补之，苑陈则除之，不可一味攻伐，运用重手法及泻法，疗效可能适得其反。1．早期：疼痛较剧，针灸有消除水肿、止痛等作用，但应当以浅刺、轻手法为主，辅以灸法疗效更佳。2．中后期疼痛虽轻，病久血瘀，瘀血阻于经络，当以重手法大力捻转，甚则滞针。可辅以电针治疗，亦可刺络拨罐，但疗效与病程呈反比，病程越短疗效越佳，可佐以扶正取穴。久治不效者，可以小针刀治疗。（五）注意事项：平时要注意避免劳损，尤其易劳损病变部位的动作要避免。【疗效评判】1.疗效评定①治愈：疼痛压痛消失，持物无疼痛，肘部活动自如。②好转：疼痛减轻，肘部功能改善。③未愈：症状无改善。2.疼痛评定标卡记分法：取一长45cm、宽7cm的硬纸卡片，分别按等比例从一端至另一端标上0—15的数字，分别表示肘部疼痛从轻至重，其中0为无痛，从1—5为轻度，从6—10为中度，从11—15为重度。治疗前后让患者指出肘部疼痛程度的相应数字，分别记为相应的分数。