考生本人患病经历和疫情防控承诺表

1附件4考生本人患病经历和疫情防控承诺表姓名考生号身份证号联系电话患病经历和有关情况说明病名有/无治愈时间病名有/无治愈时间心脏病□有□无精神病□有□无高血压病□有□无神经官能症□有□无血液系统疾病□有□无夜游症□有□无结核病□有□无精神活性物质滥用和依赖史□有□无肺气肿□有□无吸毒史□有□无支气管扩张□有□无结缔组织病□有□无支气管哮喘□有□无血吸虫病□有□无胰腺疾病□有□无血丝虫病□有□无严重消化系统疾病□有□无颅脑畸形颅脑损伤□有□无急慢性肝炎□有□无慢性骨髓炎□有□无肝硬化□有□无胆结石□有□无恶性肿瘤□有□无泌尿系统结石□有□无急慢性肾炎□有□无性病□有□无肾功能异常□有□无艾滋病□有□无糖尿病□有□无手术史□有□无甲亢□有□无严重外伤史□有□无内分泌系统病□有□无文身□有□无癫痫□有□无其他□有□无2考生参检前14天健康状况承诺是否出现过发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状。□是□否是否是既往感染者（确诊病例或无症状感染者）。□是□否是否是感染者的密切接触者。□是□否是否有流行病学史（到过高风险地区或接触过来自高风险地区人群）。□是□否是否为正在实施集中隔离医学观察的无症状感染者。□是□否是否为正在实施集中或居家隔离医学观察的密切接触者。□是□否是否为实施观察未满14天的治愈出院的确诊病人。□是□否是否为解除医学隔离未满14天的无症状感染者。□是□否安全承诺考生因身体健康状况不良，身体对测评强度、天气、疫情防控措施要求等不适应及测评前热身不充分等自身原因，导致体检、面试、体能测评中出现受伤、致病、死亡等一切后果，由考生本人承担。体能测评各项运动强度较大，有一定的危险性，有可能在测评过程中发生意外。考生本人应确定自身身体状况是否适应剧烈运动。如确实身体状况不宜参加测评的，建议放弃测评资格；如明知身体状况不宜进行剧烈运动而强行参加测评引发意外的，一切后果由考生本人负责。考生在参加测评前，须保证充足的睡眠，以良好的身体状态应试，测评前做好热身运动，测评过程中服从现场工作人员的指挥，防止在测评过程中发生意外。如考生在测评过程中发现自己身体不适，应及时到医疗点进行处理。考生承诺本人承诺以上信息属实，并同意安全承诺。如有不实，将承担《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国治安管理处罚法》等法律法规规定的相应法律责任。考生（签名）：年月日重要提示：1.考生须认真如实填写此承诺表，如因瞒报、漏报、错报健康状况等承诺不实的情形引起的一切后果，由考生本人承担。2.考生承诺栏签写日期为参检日期。3.考生参检入场时须提交填写完整的《考生本人患病经历和疫情防控承诺表》，方能参加面试体检体测。4.此表双面打印。