患者安全警示教育(2018.12)

崇德惠民敬业创新1垫江县人民医院护理部付荣娟2018年12月26日患者安全警示教育崇德惠民敬业创新目录12患者安全的现状患者安全的概念经典案例34给护士的23条忠告崇德惠民敬业创新【前言】医疗纠纷日益曾多,医患矛盾愈演愈烈,不仅给患者带来身心损害,甚至危及生命,而且给医护人员造成严重影响,人人自危。长此以往,患者对医护人员毫无信任而言,而医护人员也畏手畏脚,惧怕承担医疗过程中的任何风险,这种情况严重阻碍医疗卫生事业的发展,最终影响全社会健康事业的进行。崇德惠民敬业创新【患者安全】医疗差错真的这么严重吗？崇德惠民敬业创新【现状-国外】在美国医学研究所（IOM））发布的“人非圣贤孰能无过”报告中，在美国因为可预防性的医疗不良事件所致死亡每年约44,000—98,000人。自从IOM报告以来，许多研究人员和评论家对于因为安全问题而引起的死亡的人数估算是有很大差异的。在2016年争议再度重现，英国医学杂志（BMJ）上发表了一篇令人瞩目的报告，在美国每年因为医疗错误导致的死亡人数估计超过25万，如果这是真的，这将使医疗错误成为美国的第三大死因。崇德惠民敬业创新【现状-我国】严峻：2002年以来医疗纠纷呈显著的上升趋势。调查：随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。776家三甲医院都发生过医疗纠纷，年均培偿费用为100万元/家。崇德惠民敬业创新目录12患者安全的现状患者安全的概念经典案例34给护士的23条忠告崇德惠民敬业创新【定义】•患者安全：在患者接受诊疗的过程中,不发生医疗法律法规允许范围之外的对患者心理、机体构成损害障碍、缺陷或死亡，不发生医务人员在执业允许范围之外的不良执业行为的损害和影响。崇德惠民敬业创新【内涵】技术安全不发生误诊误治、不发生诊疗规范和操作规程规定之外的损害，不发生其它医源性损害。管理安全因管理不当而致的意外伤害，如坠床、碰伤、跌倒、压疮、搬运意外及其它意外伤害。心理安全不发生由于不良的医疗行为造成患者心理及精神的损害。如由于保护性医疗执行不好、沟通不当，给患者造成担心、疑虑、恐惧甚至巨大的心理压力。崇德惠民敬业创新【护理缺失】•医疗差错仍然是患者死亡的重要的原因之一。许多保障患者安全的措施侧重于降低潜在致命性错误的风险。最近的研究提醒我们，遗漏错误（omissionerrors）如护理缺失对患者的安全来说，可能与做错事（commissionerrors）同等重要。崇德惠民敬业创新【定义】•护理缺失：护理缺失也称为照护未完成、未完成的照护、以及打折扣的照护。Jones在回顾护理缺失的文献时指出，“很少有照护过程不是由护士来完成的。因此，护理缺失就是一种医疗保健服务的不足。患者安全专家詹姆斯·理（JamesReason）认为，医疗保健服务中质量问题的最常见原因之一是护理缺失，而不是过度照护或照护不当。•每增加10%的护理缺失报告就增加16%的死亡风险！！！崇德惠民敬业创新目录12患者安全的现状患者安全的概念经典案例34给护士的23条忠告崇德惠民敬业创新【患者安全】标本差点丢了！今天的“近似差错”可能会是明天的事故！！！【案例一】崇德惠民敬业创新一名29岁的妇女因腿部和腹部出现痒伴有疼痛的皮疹到医院就诊,她被收住院进一步检查和治疗。为了明确皮疹原因，做了皮肤活检。住院医师在电子健康记录（EHR）中开具了病理检查，将活检标本送至病理科进行病理检查。医生还与患者的护士讨论了这些医嘱。床边护士将活检标本带到病理学实验室，但忽略了打印一份医嘱副本（病检申请单）与标本同时送检。病理学实验室无法获得与住院医疗服务相同的电子健康记录，病理科医生无法查看住院部医生的医嘱。如果没有医嘱单的复印件，活检标本就不能被送到病理实验室正确的区域进行处理和分析。【案例简介】崇德惠民敬业创新随后几天，这位住院医师想查看活检的结果，但什么也没找到。于是给病理科医生打了电话，幸运的是，实验室没有丢弃标本，而是将标本保存了起来。住院医师补上一张医嘱单并带到实验室，病理医生依据医嘱单处理标本。最终患者被诊断为过敏性紫癜并得到妥善治疗。【案例简介】崇德惠民敬业创新无法诊断、永久性伤害不愉快、投诉治疗延迟、焦虑、沮丧血液、胃液等易获得标本测试需要重新绘制或重复不可获取的标本，如皮肤上的痣、实体软组织结节或令人担忧的胃肠道息肉等是否有黑色素瘤或浸润性癌？用什么治疗方法？如何诊断？推测性治疗？治疗过度？治疗不足？医疗法律责任？【分析】崇德惠民敬业创新【案例二】崇德惠民敬业创新处理：•针对抚州第五医院使用过期药品事件，抚州市卫计委作出了处理意见：除责令抚州第五医院限期改正外，该医院从副院长到护士，一批涉及人员均被处理。崇德惠民敬业创新崇德惠民敬业创新当班护士未严格执行查对制度，护理管理者在物品药品管理方面也有问题，不出事故只是偶然，出事故是必然！惟愿护理同道能因为此案警醒己身，时刻绷紧用药安全这根弦，切勿重蹈覆辙！崇德惠民敬业创新5人感染艾滋病，5+1个家庭被毁【案例三】崇德惠民敬业创新【案例简介】经审理查明：涉事医生赵金方系浙江省中医院检验科主管技师。该院为降低妇女流产概率提供“封闭抗体治疗”服务，赵金方负责操作项目中淋巴细胞的分离、培养、收集和提纯。2016年12月30日上午，赵金方在浙江省中医院“封闭抗体治疗”服务项目培养室独自收集、提纯培养后的整批共34份男性淋巴细胞时，未认真做操作前的检查、准备工作，在操作开始后发现备用的一次性吸管不够的情况下，抱着侥幸心理，严重违反相关法规制度关于“一人一管一抛弃”的规定，重复使用同一根吸管交叉吸取、搅拌、提取上述培养后的淋巴细胞，致使该批次淋巴细胞被交叉污染。随后，赵金方将受污染的淋巴细胞交由护理部医护人员，对该34名男性的配偶实施皮内注射……崇德惠民敬业创新【案例简介】2017年1月24日，接受该批次“封闭抗体治疗”的一名女性向省中医院反映，称其丈夫在被抽取血样前因个人原因已感染HIV病毒。赵金方得知此情况后自知问题严重，即将其违规操作可能致该批次接受皮内注射的其他女性面临交叉感染HIV病毒危险的情况向医院领导作了汇报。经紧急排查，至2017年2月，先后确认5名参加该批次皮内注射的女性感染了HIV病毒，其中两人已怀孕。同年2月8日下午，被告人赵金方到杭州市公安局上城区分局湖滨派出所投案。崇德惠民敬业创新院长、党委书记------免职分管副院长------撤职检验科主任------撤职医务部主任------免职院感科科长------免职直接责任人（赵金方）以涉嫌医疗事故罪，公安机关立案侦查，并于2017年12月12日判处有期徒刑2年6个月。【后续】崇德惠民敬业创新山东青岛城阳区9名血透患者感染乙肝事件【案例四】崇德惠民敬业创新院长的行政职务和党委书记------免职分管副院长、党委委员------免职院感科和护理部主任------免职透析室主任、护士长职务------撤职以上人员和其他相关责任人给予党纪处分【后续】崇德惠民敬业创新护士忘解止血带致病人死亡！输液中存在的违法问题必须人人掌握!患者完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，护士忘记解下止血带。然后，又发生一系列的误判和错误处理，未上报、未通知医生……最终酿成惨剧。【案例五】崇德惠民敬业创新•病人女，76岁，咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。•随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。•经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病人局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。【案例简介】崇德惠民敬业创新•止血带松解后4个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有2x2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。•两天后，病人右前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。【案例简介】崇德惠民敬业创新•该案例经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。•（1）护士甲给予行政降职处分；•（2）护士乙给予行政记过处分；•（3）院长给予行政警告处分；•（4）将本次事故通报本地区各县医院；•（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。【处理结果】崇德惠民敬业创新护士乙：知识水平有限，观察不及时护士甲：严重违反静脉输液技术操作规程。主要原因！护士乙：出现症状报告不及时。也应负责院长：消极对症处理、延误病情也应负责本案是一起以违反诊疗护理规范、常规为主要原因的医疗责任事故。【医学法学分析】崇德惠民敬业创新【案例六】患者自杀护士免责！这起案例提示夜班巡视的重要性加强夜间巡视具有非常重要的意义，不但能保护患者免于发生意外，必要时也是护士自我保护的利器，你，做到了吗？崇德惠民敬业创新•近日下午，急诊收治了一名喝农药自杀的病号，后因抢救及时，病情稳定，转入心内科继续治疗，医生和护士在交班时格外关注该病号，并留有家属看护。•夜班护士小王在凌晨2点巡视病房时，发现该病号不在床，叫醒家属询问，家属也不知道，在寻找无果的情况下，小王通知了总值班和保卫科，之后保卫科人员在一楼阳台上发现了病号尸体，经判断，病号为跳楼自杀身亡。•病号家属以“夜班护士看护不当”为由，要求医院进行赔偿，医院经过调查，坚决认为此事件与夜班护士无关。在此事的责任判定中，有两件事情显得格外重要，一是夜间护理巡视单，另一个是病区监控录像。【案例简介】崇德惠民敬业创新•事情发生后，领导首先找到了夜班护士小王，小王对当天晚上的情况做了陈述。•当天晚上六点，小王接班时护士长和白班护士都跟小王交代了该病号的情况，并叮嘱她夜间要格外注意病号的情绪变化。•小王在做完夜间的治疗工作后，来到该病号床前，发现该病号已经入睡，小王就告知病号家属，夜间注意看护，有情况及时按铃。•后来小王就按照护理要求巡视病房，每巡视一个房间，都在巡视单上签字。在凌晨十二点时，该病号还在床上睡觉，家属也在睡觉，到了凌晨一点再次巡视病房时，发现病号不在床，她便叫醒熟睡的家属，家属也不知道病号去向。【案例简介】崇德惠民敬业创新•后来小王就和家属一起在病区寻找，包括卫生间和电梯间都没有找到患者，于是小王就打电话通知了总值班和保卫科。•后来护士长查看了病房的护理巡视单，确认小王是按时巡视病房。然后有调取了监控录像，发现在凌晨十二点十五分时，小王刚进入最后一个病房巡视，此时该患者走出病房，打开病区大门，从电梯间的阳台跳下，导致身亡。•后来病号家属要求医院赔偿，医院拿出监控录像和夜间护理巡视单，证明此事与医院无关，更与夜班护士无关，现在该事件还在进一步的处理当中。【案例简介】崇德惠民敬业创新•此次事件，为广大临床护理同仁再次敲响警钟：严格执行夜间巡视制度、按时填写夜间巡视记录对有效防范意外事件、规避医患纠纷必不可少！上述案例中，护士小王正是因为遵守护理操作要求，将夜间巡视落实到行动上，有利地保护了自身权益及医院利益免于受到严重侵害。其次，夜间巡视中动态发现患者病情变化并及时诊治，更能保护患者安全。•因此，出于保护患者及自我保护的角度，落实夜间巡视制度、